SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM

(STAI) AL BAROKAH
Jl. Perintis Kemerdekaan KM 8.5 Kp. Kebon Jeruk RT 01/10 Desa Sukamulya Kec. Cikembar
Kab. Sukabumi Kode POS 43161

FORMULIR PENDAFTARAN

1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………

2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………
3. Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………
4. Agama : ……………………………………………………………………………
5. Status Martial : Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda
6. NIK : ……………………………………………………………………………
7. Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Telepon : ……………………………………………………………………………
8. Alamat Kantor : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Telepon : ……………………………………………………………………………
9. Kewarganegaraan : WNI / WNI Keturunan
10. No. HP / WA : ……………………………………………………………………………
11. Alamat Email : ……………………………………………………………………………
12. Nama Ayah Kandung : ……………………………………………………………………………
Tempat / Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
Penghasilan Sebulan : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
14. Asal Sekolah : ……………………………………………………………………………
Jurusan / Program Studi : ……………………………………………………………………………
Tahun Lulus : ……………………………………………………………………………
15. Program Studi Pilihan : ……………………………………………………………………………
S-1 Pendidikan Agama Islam (PAI)
S-1 Hukum Ekonomi Syariah
S-1 Pendidikan Guru RA/TK ( PGRA/PGTK )

Sukabumi, …………………. 20
Panitia Calon Mahasiswa

……………………………… ………………………………
(Recruiter) (Nama Lengkap & Tanda tangan)