Anda di halaman 1dari 1

PERGURUAN PENCAK SILAT

AQWATUNNUR
PUSAKA TRADISIONAL INDONESIA
Alamat : jl. Adi Sucipto Gg. Manggis, pekanbaru Cp. 0812 7631 271

Formulir Pendaftaran Ujian Kenaikan Tingkat

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………

Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………………………………………………………………

Jenis kelamin : …………………………………………………………………………………………………………………………

Agama : …………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………

Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………………………………

Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………………………………

Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………………………………

Provinsi : ……………………………………………… Kode Pos :

Telepon : ………………………………………………… HP. ……………………………………………………………

Pekerjaan : 1. Pelajar 2 mahasiswa 3. Karyawan 4 Dll

Nama Sekolah/Kantor : …………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

Telepon : …………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian formulir ini saya isi dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Pekanbaru, ………………………..

Yang Bersangkutan Maha Raja PPS Aqwatunnur

…………………………………….. Wilson Pututama

NB : Sertakan Penyakit Yang pernah atau dialami di belakang formulir.

Anda mungkin juga menyukai