1

BIODATA MAHASISWA
AKBID BHAKTI HUSADA CIKARANG

A. Identitas Mahasiswa

1. Nama lengkap : ……………………………………………

2. Nama Panggilan :
……………………………………………
3. Tempat / Tgl lahir :
……………………………………………
4. Jenis kelamin : ……………………………………………
5. Nama Ibu :
…………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………
7. Kewarganegaraan :
……………………………………………
8. Suku Bangsa : ……………………………………………
9. No.KTP :
……………………………………………
10. NISN : …………………………………………….

11. Alamat Lengkap : Jalan :

Dusun :
Kelurahan :
Rt/Rw :
Kode Pos :
Kecamatan :
12. Jenis Tinggal :…………………………………………….
13. Alat Transportasi :
…………………………………………….
14. Telepon/HP : …………………………………………….
15. Email : …………………………………………….
16. Gol. Darah :
……………………………………………

B. Latar Belakang Mahasiswa

1. Pendidikan formal yang telah diselesaikan :

Nama Sekolah Tempat Tahun Lulus

2. Pendidikan tambahan / kursus / penelitian yang telah dilalui :

 2

Jenis Pendidikan Tempat Sertifikat/Ijazah

3. Jenis seni apakah yang anda kuasai ?

………………………………………………………………………………
…..
………………………………………………………………………………
…..

4. Olahraga apakah yang paling anda sukai ?

………………………………………………………………………………
…..
………………………………………………………………………………
…..

5. Bila pernah, sebutkan prestasi / penghargaan yang pernah anda capai

dalam bidang seni / olahraga :
………………………………………………………………………………
…..
………………………………………………………………………………
…..

6. Bila menjadi anggota klub, anda pernah menjadi anggota klub olahraga /
kesenian apa ?
………………………………………………………………………………
…..
………………………………………………………………………………
…..

7. Selama di SMU, kegiatan apa yang anda ikuti ? (Pramuka, PMR, kegiatan
social, kerohanian, paskibra, OSIS, dll)
………………………………………………………………………………
…..
………………………………………………………………………………
…..

8. Bila pernah menjadi pengurus OSIS, anda menduduki jabatan apa ?

………………………………………………………………………………
…..
………………………………………………………………………………
…..

9. Bila ada, sebutkan kegiatan organisasi kepemudaan yang anda ikuti :

 3

………………………………………………………………………………
…..
………………………………………………………………………………
…..

10. Apakah anda pernah menderita penyakit seperti di bawah ini ?

Nama Penyakit Pernah Tidak Tahun

Pernah
TBC
Darah tinggi
Kencing manis
Migrain / Sakit kepala
Gastritis / Maag
Gegar otak
Epilepsi / Ayan
Penyakit jantung
Asma
Hepatitis
Lain – lain (sebutkan)……………..
…………………………………….

11. Apakah anda pernah menjalani operasi karena penyebab seperti di bawah
ini ?

Nama Penyakit Pernah Tidak Tahun

Pernah
Radang usus buntu
Polip hidung
Patah tulang
Sakit kepala
Hernia
Tonsilitis / amandel
Lain – lain (sebutkan)……………..
…………………………………….

12. Bila ada, makanan apakah yang menimbulkan alergi pada anda ?
………………………………………………………………………………
…..
………………………………………………………………………………
…..

13. Bila ada, obat apakah yang menimbulkan alergi pada anda ?
………………………………………………………………………………
…..
………………………………………………………………………………
…..
 4

14. Bila pernah, mana diantara tempat tinggal di bawah ini yang pernah anda
tinggali ?

Nama Tempat Tinggal Pernah Tidak Pernah Lama Tinggal

Asrama
Panti Asuhan
Pondok pesantren
Tempat kost
Rumah famili
Rumah orang lain
Lain – lain (sebutkan)……….
………………………………

15. Latar belakang keluarga

A, Ayah (kandung, tiri, angkat)
Nama :
…………………………………………………………….
No. KTP : .....................................................................(Nomor
KTP)
Tanggal lahir :
…………………………………………………………….
Agama :
…………………………………………………………….
Suku bangsa :
…………………………………………………………….
Pendidikan :
…………………………………………………………….
Pekerjaan :
…………………………………………………………….
Penghasilan : Rp.
………………………………………………………...
Alamat :
…………………………………………………………….

…………………………………………………………….

…………………………………………………………….

…………………………………………………………….
Telp :
…………………………………………………….
Hp :
…………………………………………………….
 5

B, Ibu (kandung, tiri, angkat)

Nama :
…………………………………………………………….
No. KTP : ..................................................................(Nomor
KTP)
Tanggal lahir :
…………………………………………………………….
Agama :
…………………………………………………………….
Suku bangsa :
…………………………………………………………….
Pendidikan :
…………………………………………………………….
Pekerjaan :
…………………………………………………………….
Penghasilan : Rp.
………………………………………………………...

Alamat :
…………………………………………………………….

…………………………………………………………….

…………………………………………………………….

…………………………………………………………….
Telp :
…………………………………………………….
Hp :
…………………………………………………….

16. Saudara sekandung

Nama L/P Umur Pendidikan Pekerjaan

17. Saudara tiri /angkat

Nama L/P Umur Pendidikan Pekerjaan

 6

18. Siapakah di antara keluarga anda yang paling anda sayangi dan
jelaskan alasannya !
…………………………………………………………………………
………..
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
……

19. Siapakah di antara keluarga anda yang paling anda tidak sukai dan
jelaskan alasannya !
…………………………………………………………………………
………..
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
……

20. Siapakah di antara keluarga anda yang sangat sayang pada anda dan
jelaskan alasannya !
…………………………………………………………………………
………..…………………………………………………………………

………..
…………………………………………………………………………
……

21. Siapakah di antara keluarga anda yang paling tidak suka pada anda dan
jelaskan alasannya !
…………………………………………………………………………
………..
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
……

22. Siapakah anggota keluarga lain yang hidup serumah dengan anda ?
…………………………………………………………………………
………..
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
……

23. Berapa jumlah anggota keluarga yang selama ini hidup serumah
dengan anda ?
…………………………………………………………………………
………..
…………………………………………………………………………..

24. Kepada siapakah anda meminta uang selama ini baik untuk keperluan
pribadi maupun kuliah ?
 7

…………………………………………………………………………
………..
…………………………………………………………………………..

25. Bila ada, siapakah wali anda di Bekasi :

Nama :
…………………………………………………………….
Umur :
…………………………………………………………….
Agama :
…………………………………………………………….
Suku bangsa :
…………………………………………………………….
Pendidikan :
…………………………………………………………….
Pekerjaan :
…………………………………………………………….
Penghasilan :
Rp………………………………………………………….
Alamat :
…………………………………………………………….

…………………………………………………………….

…………………………………………………………….

…………………………………………………………….
Telp :
…………………………………………………….
Hp :
…………………………………………………….
Apa hubungan wali tersebut dengan saudara ?
…………………………………………………………………………
……

26. Apakah sebelum masuk AKBID Bhakti Husada Bekasi anda mempunyai
cita – cita ?
……………………………………………………………………...
Sebutkan :
……………………………………………………………………..

27. Siapakah yang mendukung atau mendorong anda masuk AKBID Bhakti
Husada Bekasi ?
………………………………………………………………………………
….
 8

28. Setelah selesai pendidikan di AKBID Bhakti Husada Bekasi, apakah anda
mau segera bekerja ?
……………………………………………………………
Jika ya, dimana yang paling diminati :
Dalam negeri ( Ya / Tidak)
Luar negeri ( Ya / Tidak)
Lain – lain sebutkan :
…………………………………………………………...
………………………………………………………………………………
…..

29. Apakah anda mempunyai keinginan untuk melanjutkan kuliah ?

……………
Jika ya, jelaskan alasannya :
………………………………………………………………………………
…..
………………………………………………………………………………
…..
………………………………………………………………………………
…..

30. Untuk mendukung percepatan mendapat pekerjaan di atas, kemampuan

tambahan apakah yang anda minati selama pendidikan ?
Bahasa inggris ( Ya / Tidak)
Bahasa arab ( Ya / Tidak)
Bahasa mandarin ( Ya / Tidak)
Komputerisasi ( Ya / Tidak)
Lain – lain sebutkan :
…………………………………………………………...
………………………………………………………………………………
…..

Bekasi, ……………………… 20……

Mahasiswa

(………………………………)