YAYASAN DAARUT TAQWA CIHIDEUNG

SMP TERPADU DAWAUL MUNAWAR

NSS : 202327801039 NPSN : 69862441
Sekretariat : Jl. Paseh Gg. Masjid Daarut Taqwa RT. 06/01 Kel. Tuguraja
Kec.Cihideung Kota Tasikmalaya Telp. (0265) 344746 / 08112149007

FORMULIR PENDAFTARAN
FOTO
A. Identitas Calon Peserta Didik
Nama Lengkap …………………………………………………….. 3X4
Tempat/tanggal lahir ……………………………………………………..
Alamat ……………………………………………………..
RT /RW ……………………… Kode Pos ………………………………….
Desa / Kelurahan ……………………… Kab/Kota ………………………………….
Kecamatan ……………………… Jenis Kelamin ………………………………….
Suku ……………………… No Hp Siswa ………………………………….
Agama ……………………… Hobby ………………………………….
Warga Negara ……………………… Jarak Tempuh ………………………………….
Ekstrakulikuler ……………………… Cita-cita ………………………………….
Anak Ke ……………dari……………………bersaudara
Tinggi Badan …………cm DAFTAR PERSYARATAN
Berat Badan …………kg
1. FORMULIR PENDAFTARAN
No NISN …………………………………………………….. 2. FOTO COPY NISN
No SKHUN …………………………………………………….. 3. FOTO COPY IJAZAH +SKHUN
No Ijazah …………………………………………………….. SD ( LEGALISIR )
Nilai Ijazah / UAN …………………………………………………….. 4. AKTE KELAHIRAN
5. KARTU KELUARGA
B. Identitas Asal Sekolah
6. FOTO COPY KTP ORANG TUA
Nama Asal Sekolah` …………………………………………………….. 7. FOTO COPY KIP (Kartu
Kota Asal Sekolah …………………………………………………….. Indonesia Pintar )(jika ada)
Tahun Kelahiran …………………………………………………….. 8. FOTO 3x4 berwarna latar
Peringkat UN Ke : …………………………………………………….. merah (3lembar)
C. Identitas Orang Tua
Nama Ayah …………………… Tmp / tgl lahir ayah ………………………………………..
Nama Ibu …………………… Tmp/ tgl lahir ibu ………………………………………..
Alamat Orang Tua ……………………………………………………………………….
Pekerjaan Ayah …………………… Pendidikan Ayah ………………………………………..
Pekerjaan Ibu …………………… Pendidikan ibu ………………………………………..
Agama …………………… No Hp Orang Tua …………………………………………
Penghasilan Orang Tua ……………………………………………………..
D. Identitas Wali
Nama Wali Calon ……………………………………………………
Pekerjaan Wali Calo …………………………………………………….
Agama Wali Calon …………………………………………………….
HubunganWali dengan ……………………………………………………
Siswa
…………………………….,…………………..2023

Mengetahui
Orang tua/ Wali Calon Peserta Didik

…………………………….. ……………………………..

Kolektor : ......................................
No Hp : ........................................ KOLEKTIF SEKOLAH