SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………
No. KTP : ……………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Nomor Telepon/HP : ……………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………….

Selaku orang tua/wali dari,

Nama : ……………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………………………………………………………………….

Menerangkan bahwa saya memberikan izin kepada anak saya untuk tinggal di asrama selama
pendidikan d i S M A N e g e r i T a r u n a K a s u a r i N u s a n t a r a setelah dinyatakan lulus. Selama
siswa melakukan Proses Belajar di S M A N e g e r i T a r u n a K a s u a r i N u s a n t a r a tidak ditunggu
oleh orang tua.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun
dan semoga bias dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya.

…………………………..,……………………………
Orang tua/Wali,
Meterai

6000

………………………………………..
(Nama Lengkap)