SURAT PERNYATAAN IZIN DARI ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama lengkap :………………………………………………………………..

Umur : ………………………………………………………………..
Pekerjaan :………………………………………………………………..
Alamat tempat tinggal :………………………………………………………………..
Nomor telepon : ………………………………………………………………..

adalah orang tua/wali dari :

Nama lengkap :………………………………………………………………..

NIM :………………………………………………………………..
Tempat, tanggal lahir :………………………………………………………………..
Alamat tempat tinggal :………………………………………………………………..

Menyatakan MENGIZINKAN / TIDAK MENGIZINKAN* anak/perwalian saya tersebut di

atas untuk mengikuti rangkaian kegiatan mata kuliah Pemetaan Geologi 2021 (Pemetaan
Geologi dengan Inderaja) yang diselenggarakan Departemen Teknik Geologi Fakultas Teknik
Universitas Diponegoro.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

………………., … ............2021
Orang tua/Wali

Materai

Rp. 6.000

………………………..

Keterangan: *coret salah satu