SURAT PERNYATAAN SAKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

nama : …………………………………………………………………………………
tempat/tanggal lahir : …………………………………………………………………………………
lulusan sekolah : SMA Negeri 1 Berastagi
tahun ijazah : …………………………………………………………………………………
nomor seri ijazah : …………………………………………………………………………………
pekerjaan : …………………………………………………………………………………
nomor KTP : …………………………………………………………………………………
alamat : …………………………………………………………………………………
telp./HP : …………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan sebenarnya:

nama : LIYONA MURSYIDAH BRASPA

tempat/tanggal lahir : Kabanjahe, 26 Maret 1997
pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
nomor KTP : 1206026603970001
alamat : Aspol Desa Sempajaya, Kec. Berastagi
telp./HP : 085277914570

adalah teman lulus satu angkatan pada sekolah SMA Negeri 1 Berastagi tahun 2014.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggung jawab mutlak secara
hukum.
……………………………, ………………………………..
Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 10.000,-

………………………………………………….

Cat.:
Melampirkan Fotocopy Ijazah & KTP