SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/ WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………..

Nomor Telepon : ……………………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………………..

……………………………………………………………………..

Selaku orang tua/wali dari,

Nama : ……………………………………………………………………..

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………..

Sekolah : ……………………………………………………………………..

Kelas : ……………………………………………………………………..

Nomor Telepon : ……………………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………………..

……………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan :

1. Memberikan izin kepada anak saya untuk tinggal di asrama SMA Negeri 1 Matauli Pandan selama
mengikuti kegiatan belajar mengajar tatap muka (secara luring) di SMA Negeri 1 Matauli Pandan
dengan menerapkan protokol kesehatan sesuai ketentuan pemerintah.

2. Memberikan kewenangan kepada pihak asrama SMAN 1 Matauli Pandan untuk mengambil langkah
medis yang diperlukan pada saat kondisi darurat (emergency).

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………, ……….. ……2021

Orang tua/Wali,

Materai
10.000

………………………………………………..