ANGKET PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI SISWA

TENTANG KESEPAKATAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA SELAMA

PANDEMIK COCID – 19 SDN BELITUNG SELATAN 4

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………
No. KTP : ……………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Nomor Telepon : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

Selaku orang tua/wali dari,

Nama : ……………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Kelas : ……………………………………………………
Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………

Menerangkan bahwa saya Setuju/Tidak Setuju kepada anak saya untuk

mengikuti Pembelajaran Tatap Muka (PTM) di SDN Belitung Selatan 4
Banjaramsin.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, …………………..2021
Orang tua/Wali,

….……………………………..