SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIVAKSIN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama orang tua : ………………………………………………………………..

Tempat, tanggal lahir/Umur : ………………………………………………………………..

Pekerjaan : ………………………………………………………………..

Agama : ………………………………………………………………..

No. Telepon : ………………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………………..

………………………………………………………………..

Selaku orang tua/wali dari :

Nama : ………………………………………………………………………...

Jenis kelamin : Laki-laki/perempuan (Coret salah satu)

Kelas & Jurusan : ………………………………………………………………………...

Sekolah : SMK Al-Hikmah Curug

No. Telepon : ………………………………………………………………………...

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya selaku orang tua/wali siswa tersebut diatas
Mengizinkan / Tidak mengijinkan (Coret salah satu) untuk divaksin Covid19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk dipergunakan dengan sebagaimanamestinya.

Tangerang, …. Juli 2021

Orang Tua/Wali Siswa

( ……………………… )

Keterangan :

Jika tidak bersedia divaksin, silahkan ditulis alasannya.

……………………………………………………………………………………………………...