SURAT PERNYATAAN SIAP DI VAKSIN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………

TTL/Umur : ………………………………………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………………………………………

Agama : ………………………………………………………………………………

No. HP : ………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………

Bahwa Selaku Orang Tua/ Wali dari siswa :

Nama : ………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan

Kelas : ………………………………………………………………………………

No. Hp : ………………………………………………………………………………

Hubungan Keluarga dengan siswa :

Menyatakan dengan sesuangguhnya bahwa saya selaku orang tua/wali siswa tersebut diatas siap
untuk di Vaksin Covid-19 dan akan menyerahkan bukti ( kartu vaksin/sertifikat vaksin ) di
kemudian hari.

Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung jawab
yang penuh.

……………………, Januari 2022

Orang Tua/ Wali Siswa

(………………………..)

Keterangan :
Jika tidak bersedia divaksin berikan alas an dan bukti keterangan dari yang berwenang :
……………………………………………………………………………………………..