SURAT PERNYATAAN BERSEDIA

DIVAKSIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :......................................
TTL/Umur :......................................
Pekerjaan :......................................

Agama :......................................
No HP :......................................

Alamat : .............................................................
..............................................................

Bahwa selaku orang tua/wali siswa :

Nama :....................................

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Kelas :.......

No HP :...................................
Hubungan keluarga dengan Siswa : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selaku orang tua/wali siswa tersebut diatas siap
untuk divaksin covid 19 dan akan menyerahkan bukti foto copy ( kartu vaksin/ sertifikat
vaksin ) dikemudian hari
Demikian surat pernyataan ini , saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung
jawab yang penuh.

Pandansari , . . . Desember 2021

Orang Tua/ Wali Siswa

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)

Keterangan

Jika tidak bersedia divaksin berikan alasan dan bukti surat keterangan dari yang berwenang :

.............................................................................

.............................................................................