Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI PESERTA DIDIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : …………….
Alamat : …………….
Pekerjaan : …………….
Adalah orang tua/wali peserta didik dari siswa/I SMP Negeri …………… :
Nama : ……………
Kelas : ……………
Menyatakan dengan sesungguhnya MENGIZINKAN / TIDAK MENGIZINKAN anak kami untuk
mengikuti
Kegiatan……………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan keadaan sadar dan sebenar-benarnya.

Mengetahui, ……………………,
………………………………………2022
Yang membuat pernyataan
Kepala SMPN ……………………………. Orang Tua/Wali

……………………………………………. ………………………………………………...
NIP. ………………………………………

Anda mungkin juga menyukai