SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..
Tempat / Tgl. Lahir : ..
Nama Ayah : ..
Nama Ibu : ..
Kelas : ..
Alamat : ..
..
Saya menyatakan dengan sungguh-sungguh untuk memperbaiki nilai saya dan
akan mengumpulkan remidi .. dan . dengan jatuh tempo
tanggal., serta akan mematuhi segala peraturan yang ada di sekolah.
Apabila saya tidak menghiraukan surat yang telah saya buat ini, maka saya
bersedia menerima nilai apa adanya sesuai dengan peraturan yang berlaku dan
tidak akan menuntut apapun keputusannya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
Suruh, .
Mengetahui :
Orang Tua / Wali, Yang membuat pernyataan,

Disaksikan Oleh :
Wali Kelas, Guru Mata Pelajaran,

. .

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..
Tempat / Tgl. Lahir : ..
Nama Ayah : ..
Nama Ibu : ..
Kelas : ..
Alamat : ..
..
Saya menyatakan dengan sungguh-sungguh untuk memperbaiki nilai saya dan
akan mengumpulkan remidi .. dan . dengan jatuh tempo
tanggal., serta akan mematuhi segala peraturan yang ada di sekolah.
Apabila saya tidak menghiraukan surat yang telah saya buat ini, maka saya
bersedia menerima nilai apa adanya sesuai dengan peraturan yang berlaku dan
tidak akan menuntut apapun keputusannya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
Suruh, .
Mengetahui :
Orang Tua / Wali, Yang membuat pernyataan,

Disaksikan Oleh :
Wali Kelas, Guru Mata Pelajaran,

. .