SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Bangsa /Agama Pekerjaan Alamat : .. : .. : .. : ..

Tempat /Tgl. Lahir: ..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa : 2. Nama Tempat /Tgl Lahir Bangsa/ Agama Pekerjaan Alamat : .. : .. : .. : .. : ..

Adalah Benar : 1) Anak Kandung 2) Saudara Kandung 3) Keponakan 4) Famili Lainnya Yang tercantum di dalam Kartu Keluarga saya yang sampai saat ini belum pernah melangsungkan Pernikahan / Perkahwinan kepada siapapun juga, baik tinggal di Desa Tanjung Gusta, maupun di Luar Desa Tanjung Gusta. Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani serta rohani, tanpa adanya unsur paksaan / bujukan/ tekanan dari Pihak manapun juga. Apabila surat pernyataan ini saya buat tidak benar / mengada-ngada maka saya bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia tanpa melibatkan Aparatur Pemerintahan di Desa maupun Kecamatan. Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat untuk dapat dipergunakan dengan sebagaimana mestinya. Patumbak, 201 Mengetahui Oleh : Kepala Dusun Yang Membuat Pernyataan,

________________________________

_______________________________