SURAT PERNYATAAN PERWALIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Firman
Umur : 46 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jln. Setia Gg. Pribadi No. 18 F LK. III Tanjung Gusta Medan Helvetia.

Selanjutnya memberikan kuasa untuk membimbing dan membina anak kami serta menandatangani
surat-surat/persyaratan administrasi calon prajurit kepada wali :

Nama : Heri Sutejo

Umur : 34 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : TNI AD
Alamat : Jln. Simbolon Asrama Denkesyah 01.04.01 No. 25 Pematangsiantar.

Hubungan dengan orang tua calon : SAUDARA SEPUPU

Sebagai wali dari calon prajurit TNI :

Nama : Muhammad Dimas Prayoga

Tempat tanggal lahir: Medan, 17 Februari 1995
Suku/Agama : Jawa/Islam
Alamat : Jln. Simbolon Asrama Denkesyah 01.04.01 No. 25 Pematangsiantar.

Demikian surat kuasa ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Catatan : Surat Kuasa ini tidak berpengaruh terhadap hak-hak yang

bersangkutan ( Calon Prajurit ) sebagai ahli waris.

Pematangsiantar, Maret 2014

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

Heri Sutejo Firman

MENGETAHUI :
Lurah Teladan Camat Siantar Barat

Syahrul Ramadhan Pane, SH Heryanto Siddik, S. STP

Nip. 19701110 199303 1005 Nip. 19820722 200012 1002
 SURAT PERNYATAAN PERWALIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yutardi Adi Wijaya

Umur : 56 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jln. Klambir V Gg. Sahabat Baru LK II No. 1 Tanjung Gusta Medan Helvetia.

Selanjutnya memberikan kuasa untuk membimbing dan membina anak kami serta menanda tangani
surat-surat/persyaratan administrasi calon prajurit kepada wali :

Nama : Heri Sutejo

Umur : 34 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : TNI AD
Alamat : Jln. Simbolon Asrama Denkesyah 01.04.01 No. 25 Pematangsiantar.

Hubungan dengan orang tua calon : SAUDARA SEPUPU

Sebagai wali dari calon prajurit TNI :

Nama : Muhammad Reza Wijaya

Tempat tanggal lahir: Medan, 30 September 1994
Suku/Agama : Jawa/Islam
Alamat : Jln. Simbolon Asrama Denkesyah 01.04.01 No. 25 Pematangsiantar.

Demikian surat kuasa ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Catatan : Surat Kuasa ini tidak berpengaruh terhadap hak-hak yang

bersangkutan ( Calon Prajurit ) sebagai ahli waris.

Pematangsiantar, Maret 2014

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

Heri Sutejo Yutardi Adi Wijaya

MENGETAHUI :
Lurah Teladan Camat Siantar Barat

Syahrul Ramadhan Pane, SH

Nip. 197011101993031005