SURAT PERNYATAAN PEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD NASHIR
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP : 1806130703730002
Dengan ini menyakan bahwa saya memiliki dan menguasai sebidang tanah pekarangan / pertanian seluas 373,86
M2 yang terletak di
Jalan : Jalan Raya Pekon Margodadi
RT / RW : 012/06
Pekon/Kelurahan : Margodadi
Kecamatan : Sumberejo
Kabupaten : Tanggamus
Atas pemilikan dan Penguasaan Tanah tersebut dengan ini saya menyatakan bahwa :
1. Tanah tersebut saya peroleh dari Wakaf Sejak Tahun 2018
2. Pada tanggal 24 September 1960 dimiliki / dikuasai oleh SLAMET EFENDI
3. Pada tanggal …………….. beralih kepada ………………………..
Berdasarkan
4. Pada tanggal 04 September 2018 beralih kepada MUHAMMAD NASHIR
Berdasarkan Ikrar Wakaf
5. Pada tanggal ……………………… beralih kepada …………………………….
Berdasarkan ............................................................................................................
6. Pada tanggal ……………………… beralih kepada …………………………….
Berdasarkan ............................................................................................................
7. Pada tanggal ……………………… beralih kepada …………………………….
Berdasarkan ............................................................................................................
8. Selama memiliki menguasai tanah tersebut saya tidak pernah diganggu gugat oleh pihak lain, dan masyarakat
Kelurahan / Pekon setempat letak tanah tersebut diatas mengakui dan membenarkan Pemilikan dan
Penguasaan tanah tersebut
9. Tanah tersebut diatas tidak dalam sengketa batas maupun kepemilikannya.
10. Apabila Pernyataan saya ini memual hal-hal yang tidak sesuai dengan kenyataan maka saya bersedia dituntut
dimuka Hakim baik secara Pidana maupun secara Perdata karena memberi keterangan palsu.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Saksi :

1. Muhroni ............................(..................................)
Umur 39 Tahun................. Yang menyatakan

-
2. Muhammad Kholilan ........(..................................)
Umur 37 Tahun................. MUHAMMAD NASHIR

Mengetahui
Kepala Pekon Margodadi

( HERI SUBARJO )
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD NASHIR
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sumber agung/RT/RW : 11/06 Pekon Margodadi, Kec. Sumberejo
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikat baik telah menguasai tanah pekarangan / Pertanian yang terletak di :
Jalan : Jalan Raya Pekon Margodadi
Pekon/Kelurahan : Margodadi
Luas : 373,86 M2
RT / RW : 012/06
Kecamatan : Sumberejo
Status Tanah : Wakaf
Batas-batas tanah :........................................................................
Sebelah Utara : Jalan Raya...............................Sebelah Selatan : Muntafi`i
Sebelah Timur : Jalan Raya...............................Sebelah Barat : Suradi
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari Wakaf Sejak Tahun 2018 yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus dan
dipergunakan untuk Tempat Ibadah/Masjid Serta tidak dijadikan / menjadi jaminan hutang, tidak dalam keadaan sengketa dan
tidak pernah digugat / dipermasalahkan pihak lain, belum bersertifikat dan tidak berada dalam hutan kawasan, dengan
disaksikan oleh :
1. Nama : Muhroni.......................................Pekerjaan : Petani
Umur : 39 Tahun.......................................Alamat : Sumber agung

2. Nama : Muhammad Kholilan................Pekerjaan : Petani

Umur : 37 Tahun.......................................Alamat : Sumber agung

Riwayat penguasaan tanah sebagai berikut :

a. Semula Kepunyaan : SLAMET EFENDI
b. Pada tanggal : 04 September 2018 Kepunyaan MUHAMMAD NASHIR
c. Beralih kepada pemohon berdasarkan :
Wakaf Yang sampai saat ini masih saya kuasai.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat, berdasarkan ketentuan Pasal 76 Ayat (3)
Peraturan Menteri Negara Agraria / Kepala Badan Pertanahan Nasional No. 3 Tahun1997. Apabila ternyata Pernyataan ini
tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan Pejabat yang berwenang dan menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Margodadi 04 September 2018
Yang menyatakan
Saksi-saksi :
Materai 10.000,-
1. . Muhroni....................................... (..................................... )

2. . Muhammad Kholilan................ (..................................... ) MUHAMMAD NASHIR

Nomor : W5/16/16 Tahun 2018
Tanggal : 04 September 2018
Mengetahui dan membenarkan
Kepala Pekon / Kelurahan

( HERI SUBARJO )
 SURAT PERNYATAAN PENETAPAN BATAS TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini Pemilik / Kuasa : MUHAMMAD NASHIR atas tanah yang yang terletak
di : Dusun Margodadi Barat, Pekon / Kelurahan : Margodadi
Kecamatan : Sumberejo, Kabupaten Tanggamus Luas : ± 373,86 M2
Batas-batas tanah :
Utara : Slamet Efendi
Selatan : Jalan Raya
Timur : Slamet Efendi
Barat : Jalan

Sehubungan dengan penggunaan tanah Pekarangan / Pertanian dengan permohonan pembuatan

sertipikat : Pendaftaran Tanah Pertama Kali / Pemisahan. Untuk pelaksanaan pengukuran tanah tersebut
harus sudah dipasang tanda batas berupa Patok Besi / Pal / Pondasi.

Demikian surat pernyataan ini untuk dipertanggungjawabkan.

Yang menyatakan

Rp. 10.000

MUHAMMAD NASHIR
 SURAT PERNYATAAN PERBEDAAN LUAS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah pemilik tanah yang berbatasan dengan tanah yang dimiliki oleh saudara :
Nama : MUHAMMAD NASHIR
Tempat/Tgl. Lahir : Margoyoso, 07-03-1973
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sumber agung/RT/RW : 11/06 Pekon Margodadi, Kec. Sumberejo

Dimana tanah tersebut terletak di :

Jalan : Jalan Raya Margodadi
Desa (Pekon)/Kelurahan : Margodadi
Kecamatan : Sumberejo

Luas tanah tersebut diatas berdasarkan surat-surat bukti pemilikan yang telah ada, ternyata hasil luas di peroleh adalah 373,86
M2. Setelah dilaksanakan Pengukuran Secara Kadastral oleh Petugas Ukur dari Kantor Kabupaten Tanggamus. Ternyata hasil
luas di peroleh adalah 373,86 M 2. Dari hasil pengukuran tersebut terdapat perbedaan luas sebanyak 0 M 2, dimana angka
luasnya semakin membesar, kami sebagai tetangga yang berbatasan merasa keberatan dan atau tidak merasa dirugikan karena
waktu dilaksanakan Pengukuran tanah tersebut, kami masing-masing menghadirinya dan sama-sama menyetujui batas-batas
tanah dimaksud. Kami masing-masing pun tidak akan menuntut pihak manpun atas perbedaan luas tanah tersebut.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan tanpa tekanan dari pihak lain, serta untuk dapat
dipergunakan sebagaiman mestinya.

TETANGGA YANG BERBATASAN

Sebelah Utara : Nama : Slamet Efendi
Pekerjaan : Petani
Alamat : Sumber agung/RT/RW : 11/06 ttd. .......................................

Sebelah Timur : Nama : Slamet Efendi

Pekerjaan : Petani.................................
Alamat : Sumber agung/RT/RW : 11/06 ttd. .......................................
.............................................
Sebelah Selatan : Nama : Jalan
Pekerjaan :
Alamat : Margodadi RT/RW : 08/04 ttd. .......................................
.............................................
Sebelah Barat : Nama : Jalan
Pekerjaan :
Alamat : Margodadi Timur RT/RW : 08/04 ttd. .......................................
.............................................

Mengetahui,
Kepala Pekon / Kelurahan
Kecamatan Sumberejo

( HERI SUBARJO )
 Kepada Yth.
BAPAK KEPALA KANTOR WILAYAH
BADAN PERTANAHAN NASIONAL
PERMOHONAN HM, HW,HGB, HP, PROPINSI LAMPUNG
MELALUI :
HPL DAN HGU
Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Tanggamus
Di Kota Agung
Yang bertandan tangan dibawah IKHSAN HIDAYAT alamat Margodadi Tengah RT/RW : 03/02 Pekon Margodadi dalam hal
ini bertindak untuk dan atas nama MUHAMMAD NASHIR dengan ini mengajukan permohonan Hak Milik/Hak Milik
Wakaf/Hak Guna Bagunan/Hak Pakai/Hak Pengelolaan/Hak Guna Usaha/dengan keterangan sebagai berikut:

A. MENGENAI DIRI PEMOHON

1. Nama dan Umur : IKHSAN HIDAYAT ( 30 Tahun )
2. Kewarganegaraan dan/atau Kartu Penduduk (KTP)
ataupun surat-surat bukti identitas lainnya

3. Pekerjaan/Jabatan : 1806131905880002
4. Tempat tinggal/kedudukan
5. Susunan keluarga istri : .................................................................
6. Anak yang masih menjadi tanggungan : .................................................................
a. ............................................................
: b. ............................................................
7. Akte Pendirian/Peraturan Badan Hukum Tgl/Nomor : ............................................................
Akte/Peraturan Pendirian Tgl./Nomor Keputusan .................................................................
Menteri Dalam Negeri/Kehakiman

:
B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON
Jalan : Jalan Raya Margodadi
1. Letaknya : Kelurahan/Desa : Margodadi
Kecamatan : Sumberejo
Kabupaten/Kota : Tanggamus
Propinsi : Lampung

2. Luasnya : 373,86. M²
Surat Ukur/Gambar Situasi
Tgl 04 September 2018 Nomor : W5/16/16/2018
3. Batas-batas : Utara Slamet Efendi
Timur Slamet Efendi
Selatan Jalan Raya
Barat Jalan
4. Status Tanah : Tanah Negara bekas Wakaf /
Hak .........................................., Sertipikat/
(Hak Yang Melekat Di Atas Tanah) : SKPT/Kekitir/Surat Keterangan
Lurah Tgl .................. No.................................

5. Jenis dan Keadaan Tanah : Perumahan dan Baik

6. Dasar Penguasaaan : Akta Ikrar Wakaf

(Siapa yang menguasai sekarang Kalau pemohon,
apa dasarnya sebutkan tanggal/nomor akte secara
berurutan)
7. Rencana Penggunaannya : .................................................................

C. TANAH LAIN ........................

 -2-

C. TANAH LAIN YANG DIPUNYA DI PEMOHON

( Sebutkan Status tanah, luas dan letaknya
Dengan menunjukan Kabupaten / Kota saja)
D. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON
1. ....................................................................
Kabupaten / Kota .........................................
2. ....................................................................
3. ....................................................................
4. ....................................................................

1. Foto KTP/surat bukti Kewarganegaraan : ...........................................................................

Indonesia/surat bukti identitas lainnya.
2. Fotocopy Akta atau Peraturan Pendirian Badan
Hukum dan Pengesahan : Tanggal ............................ nomor : ....................
3. Sertipikat, Girik, Surat Kapling, Surat-surat bukti
Pelepasan Hak dan Pelunasan tanah dan rumah yang
telah dibeli dari Pemerintah, Akta PPAT, Akta PPAT,
Akta Pelepasan Hak, Putusan Pengadilan, Surat-surat
bukti perolehan lainnya.
: ...........................................................................

4. Salinan Surat Ukur / Gambar Situasi : Tanggal ............................ nomor : ....................

5. IMB : Tanggal ............................ nomor : ....................

6. Fotocopy Surat Persetujuan Bidang Usaha dari : Tanggal ............................ nomor : ....................
Industri

7. Fotocopy Surat Rekomendasi dari Departemen Luar : Tanggal ............................ nomor : ....................
Negeri

8. Surat Pernyataan Penguasaan Tanah (untuk Instansi) : Tanggal ............................ nomor : ....................

9. Surat Pernyataan pemohon mengenai jumlah bidang, : Tanggal ............................ nomor : ....................
luas dan status tanah yang telah dimiliki

10. Surat Pelepasan Kawasan Hutan dari Instansi : Tanggal ............................ nomor : ....................

………………………………………….

11. Surat Penunjukan atau Pernyataan tanah dari : Tanggal ............................ nomor : ....................
Pemerintah.

12. Surat Renvana Penguasaan Tanah Pendek dan Jangka : Tanggal ............................ nomor : ....................
Panjang

13. Surat Pernyataan atau bukti bahwa seluruh modalnya : Tanggal ............................ nomor : ....................
dimiliki oleh Pemerintah

14. Surat-surat lain : Tanggal ............................ nomor : ....................

Apabila permohonan tersebut dikabulkan, pemohon bersedia memenuhi syarat-syarat yang telah dan akan ditetapkan oleh
Pemerintah.
Catatan : Coret yang tidak perlu
Margodadi Tgl. 06 September 2018
Pemohon,

( IKHSAN HIDAYAT )
 SURAT PERNYATAAN BPHTB TERHUTANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD NASHIR

NIK : 1806130703730002
Agama : Islam
Usia : 46 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sumber agung/RT/RW : 11/06

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas penguasaan/pemilikan sebidang tanah yang sesuai
dengan dan/atau tertuang dalam Surat Keputusan Pemberian Hak Atas Tanah/Surat Keputusan Penegasan Hak
Konversi Hak Atas Tanah tanggal : 04 September 2018 Nomor : W5/16/16/2018
Terletak di :
Jalan/RT/RW : Sumber agung/RT/RW : 12/06
Pekon/Kelurahan : Margodadi
Kecamatan : Sumberejo
Kabupaten/Kota : Tanggamus
Penggunaan Tanah : Tempat Ibadah/Masjid
Luas : 5695 M2

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara : Slamet Efendi

Timur : Slamet Efendi
Selatan : Jalan Raya
Barat : Jalan

Bahwa Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya
sebagaimana tersebut diatas, adalah menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea
terhutang bagi saya yang wajib dan akan saya lunasi.

Dibuat di : Margodadi
Pada tanggal : 06 September 2018

Yang Membuat Pernyataan,

MUHAMMAD NASHIR
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD NASHIR
NIK : 1806130703730002
Agama : Islam
Umur : 69 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan : Bendahara Mushola
Alamat : Sumber agung/RT/RW : 11/06

Dengan ini menyatakan menguasai sebidang tanah yang terletak di :

Jalan : Jalan Raya Margodadi
Pekon/Kelurahan : Margodadi
Kecamatan : Sumberejo
Kabupaten : Tanggamus
Kota : Margodadi
Luas : 373,86 M2
Penggunaan : Tempat Ibadah/Masjid

Batas-batas tanah :
Sebelah Utara : Slamet Efendi
Sebelah Timur : Slamet Efendi
Sebelah Selatan : Jalan
Sebelah Barat : Jalan
Bahwa bidang tanah tersebut kami peroleh berdasarkan Wakaf Dan telah dikuasai sejak tahun 2018 yang sampai saat ini kami
kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang, dan tidak dalam keadaan sengketa, serta telah tercatat
dalam daftar inventaris kekayaan asset.
Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara perdata maupun pidana,
apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi
tanggung jawab kami dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku serta tidak akan melibatkan pihak lain dan
kami bersedia Sertipikat yang telah kami terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.

Dibuat di : Margodadi 04 September 2018

Yang Menyatakan
Saksi-saksi :

1. . Muhroni................................. (..............................…… )

2. Muhammad Kholilan ( ...……………………. ) MUHAMMAD NASHIR

Penanggung Jawab
Pengelola Aset
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD NASHIR
NIK : 180613280200001
Agama : Islam
Umur : 69 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sumber agung/RT/RW : 11/06
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan : Jalan Raya Margodadi
Pekon/Kelurahan : Margodadi
Kecamatan : Sumberejo
Kabupaten : Tanggamus
Kota : Margodadi
Penggunaan : Tempat Ibadah/Masjid
Luas : 373,86 M2
Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai sejak tahun 2018 yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak
dijadikan jaminan hutang, tidak dalam keadaan sengketa, bukan Aset Pemerintah/Pemerintah Daerah, dan tidak berada dalam
kawasan hutan. Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara perdata
maupun pidana, apabila dikemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini maka segala akibat yang
timbul menjadi tanggung jawab saya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku serta tidak akan melibatkan
pihak lain dan saya bersedia sertipikat yang telah saya terima dibatalkan oleh Pejabat yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dihadapan saksi-saksi :
1. Nama : Muhroni
NIK : 1806130505800004
Agama : Islam
Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Sumber agung/RT/RW : 11/06

2. Nama : Muhammad Kholilan

NIK : 1806130908820003
Agama : Islam
Umur : 57 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Sumber agung/RT/RW : 11/06

Dibuat di : Margodadi 05 September 2018

Yang menyatakan
Saksi-saksi :
1. . Muhroni ..................................(...................................... ) ,-

2. Muhammad Kholilan........... (..................................... ) MUHAMMAD NASHIR

 SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD NASHIR
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sumber agung/RT/RW : 11/06

Adalah pemilik atas sebidang tanah Pekarangan / Pertanian ± seluas 373,86 M2, dengan batas-batas
tanah sebagai berikut :
- Sebelah Utara : Slamet Efendi
- Sebelah Timur : Slamet Efendi
- Sebelah Selatan : Jalan
- Sebelah Barat : Jalan
Yang terletak di Pekon /Kelurahan Margodadi, Kecamatan Sumberejo, Kabupaten Tanggamus, dengan
ini saya menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa tanah yang saya miliki dan saya kuasai adalah benar milik saya dan belum bersertipikat
dan tidak dalam sengketa pada pihak manapun.
2. Bahwa tanah saya tersebut diatas tidak sedang dianggunkan kepada pihak manapun.
3. Bahwa apabila pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia menanggung semua akibat
hukumnya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya serta dapat dipertanggungjawabkan.

Kota Agung,05 September 2018

Mengetahui, Yang Menyatakan,
Kepala Pekon/ Kelurahan Margodadi

Rp. 10.000

( HERI SUBARJO ) MUHAMMAD NASHIR

 SURAT PERNYATAAN TIDAK BERMASALAH
DAN PEMASANGAN TANDA BATAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD NASHIR
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sumber agung/RT/RW : 11/06

Dalam rangka permohonan pensertipikatan tanah pada Kantor Pertanahan Kabupaten Tanggamus dan
memenuhi ketentuan Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 jo, Peraturan Menteri Negara Agraria
Nomor 3 Tahun 1997, dengan ini saya menerangkan dan menyatakn sebagai berikut :
1. Bidang tanah seluas 569 M2 terletak di Pekon/ Kelurahan Margodadi, Kecamatan Sumberejo
Adalah milik saya sendiri tidak tersangkut paut dengan pihak lain, bukan tanah warisan yang
belum terbagi, dan tidak sedang dijadikan jaminan hutang, belum bersertipikat, belum pernah
diperjual belikan dan tidak sedang dalam sengketa atau proses perkara pengadilan.
2. Bidang tanah tersebut telah dipasang tanda batas/patok terbuat dari beton/ besi/ kayu
sebanyak 4 (Empat) buah.
3. Saya mengaku dan menerima luas tanah hasil pengukuran oleh petugas Kantor Pertanahan
Kabupaten Tanggamus dan tidak akan mempermasalahkan / menurut apabila terdapat
perbedaan luas dengan alas hak surat yang ada.
4. Surat asli perolehan tanah yang saya mohon akan saya serahkan kepada petugas untuk
dijadikan warkah pada kantor Pertanahan Kabupaten Tanggamus.
5. Apabila dikemudian hari timbul pengakuan pemilikan dari pihak lain dengan menunjukan
surat-surat tanah yang lebih kuat maka saya bertanggung jawab untuk menyelesaikan baik
secara musyawarah atau melalui pengadilan.
Kota Agung,06 September 2018
Yang Menyatakan,

Rp. 10.000

MUHAMMAD NASHIR
Saksi-saksi :
1. Muhroni ( …………………….)
Umur 39 Tahun

2. Muhammad Kholilan ( …………………….)

Umur 37 Tahun
Mengetahui,
Kepala Pekon Margodadi

( HERI SUBARJO )
 SURAT PERNYATAAN UNTUK PENDAFTARAN PERTAMA KALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD NASHIR
Tempat/ Tgl. Lahir : Margoyoso, 07-03-1973
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sumber agung/RT/RW : 11/06
No. KTP : 1806130703730002
Adalah pemilik atas sebidang tanah yang terletak di Pekon/ Kelurahan Margodadi Kecamatan Sumberejo
Kabupaten Tanggamus seluas ± 373,86 M2 dengan batas-batas sebagai berikut :
Tanda Tangan:
- Sebelah Utara : Slamet Efendi (………………………….)
- Sebelah Timur : Slamet Efendi (………………………….)
- Sebelah Selatan : Jalan Raya (………………………….)
- Sebelah Barat : Jalan Raya (………………………….)
Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa tanah yang dimohon sertipikat adalah benar milik saya dan belum bersertipikat dan tidak dalam
keadaan sengketa baik mengenai batas maupun kepemilikan dengan pihak lain.
2. Selama memiliki/ menguasai tanah tesebut saya tidak pernah diganggu gugat oleh pihak lain dan
masyarakat setempat mengakui dan membenarkan pemilikan dan penguasaan tanah tesebut.
3. Apabila pernyataan saya ini memuat hal-hal yang tidak sesuai dengan kenyataan, maka saya bersedia
dituntut dimuka Hakim, baik secara Pidana maupun secara Perdata karena memberikan keterangan palsu ,
dan sertipikat yang telah diterbitkan bersedia untuk dibatalkan oleh Badan Pertanahan Nasional tanpa
permohonan pemilik tanah walaupun sudah beralih kepada pihak lain, dan atas bidang tanah tersebut
sampai saat ini belum pernah dijadikan jaminan hutang atau diperjual belikan dan tidak dalam keadaan
sengketa, apabila tanah tersebut telah beralih kepada pihak lain, segala kerugian material, dan sebagainya
dari pihak pembeli menjadi tanggung jawab sayasebagai pemilik tanah semua tanpa menyalahkan pihak
Kantor Pertanahan Kabupaten Tanggamus.
4. Bahwa bidang tanah yang diukur adalah sesuai dengan penunjuk batas dari pemilik tanah dan telah
disetujui oleh para tetangga yang berbatasan dan telah dipasang tanda-tanda batasnya berupa Patok
sebanyak 4 (Empat).buah dan telah memperoleh persetujuan dari pemilik tanah yang berbatasan.
5. Bahwa tanah tersebut kami jaga dan pelihara sesuai peruntukan dan penggunaannya.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, agar Lembaga yang menerbitkansertipikat tidak mengalami keragu-raguan
terhadap tanah kami tersebut.
Kota Agung, 06 September 2018
Yang Menyatakan,

Rp.10.000

MUHAMMAD NASHIR

Mengetahui,
Kepala Pekon/ Kelurahan Margodadi

( HERI SUBARJO )
 SKET LOKASI

Nama : MUHAMMAD NASHIR

Umur : 46 Tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Sumber agung/RT/RW : 11/06

Posisi bidang tanah yang dimohon sebagaimana digambarkan dalam sket lokasi dibawah ini :

Yang Membuat Sket Lokasi Tanah

Pemilik Tanah

MUHAMMAD NASHIR
Saksi-saksi : Tanda tangan

1.Muhammad Kholilan (……………………….)

2.Muhroni (……………………….)
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD NASHIR
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sumber agung/RT/RW : 11/06

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : IKHSAN HIDAYAT

Pekerjaan : Petani
Alamat : Margodadi Tengah RT/RW : 03/02

KHUSUS

Untuk dan atas nama pemberi kuasa menghadap ke Kantor Pertanahan Kabupaten Tanggamus untuk
Mengurus :

1. Pendaftaran Pengukuran Bidang Tanah

2. Pendaftaran Tanah Pertama Kali
3. Pengukuran Penggabungan sertipikat
4. Pengukuran Ulang dan pemetaan kadastral
5. Pengukuran Pemecahan/pemisahan
6. Pengukuran Pengembalian Batas

Dalam melakukan segala sesuatu yang berhubungan dengan pengurusan tersebut serta menerima
sertipikatnya dari Kantor Pertanahan Kabupaten Tanggamus atas bidang tanah yang terletak di Pekon/
Kelurahan Margodadi Kecamatan Sumberejo.sertipikat nomor …….... Atas nama MUHAMMAD
NASHIR
Dalam melakukan segala sesuatu yang berkaitan dengan pengurusan tersebut dan menandatangani segala
bentuk surat menyurat serta menerima sertipikat dari Kantor Pertanahan Kabupaten Tanggamus andai
kata telah selesai.

Demikian Surat Kuasa ini untuk di pergunakan seperlunya.

Margodadi 06 September 2018

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

Materai

Rp. 10.000

IKHSAN HIDAYAT MUHAMMAD NASHIR

 Kepada Yth
Bapak Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Tanggamus
di-
Kota Agung

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : IKHSAN HIDAYAT
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Petani
Nomor KTP : 1806131905880002
Alamat : Margodadi Tengah RT/RW : 03/02
Dalam hal ini bertindak dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama : MUHAMMAD NASHIR
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 1806130703730002
Alamat : Sumber agung/RT/RW : 11/06
Berdasarkan surat kuasa nomor : W5/16/16/2018 tanggal 04 September 2018 dengan ini mengajukan
permohonan :
1. Pengukuran 8. Penggabungan Hak
2. Konversi / Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya Atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan ……………………………
15.

Atas bidang Tanah Hak Adat/ Tanah Negara yang terletak di :

Pekon / Kelurahan : Margodadi
Kecamatan : Sumberejo
Kabupaten/Kotamadya : Tanggamus
Nomor Hak : …………………………………..………………………………..
Untuk Melengkapi permohonan di maksud, bersama ini kami lampirkan :
1. Akta Ikrar Wakaf
2. Bentuk W.5,W.1 dan W.2
3. Sporadik
4. Foto Copy KTP
5. Surat Kuasa

Kota AgunMMargodadi, Tanggal 06 September 2018

Hormat kami

IKHSAN HIDAYAT
*) Lingkari sesuai permohonan