SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARZA WAHYU

Bin / Binti : Zamirsyah
Tempat dan Tanggal Lahir : Baturaja, 31 Maret 1992
Pekerjaan : Guru honorer
Agama / Bangsa : Islam / Indonesia
Alamat : Jl. Dewi Sartika No. 0764 Rt.33 Rw.10
Kel.Baturaja Lama Kec.Baturaja Timur Kab.OKU

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa status saya sampai Surat
Keterangan ini dibuat adalah JEJAKA / PERAWAN, JANDA / DUDA
( BELUM MENIKAH ) Surat Pernyataan ini dibuat untuk membuat NA di
Kantor Kelurahan Baturaja Lama.
Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila pernyataan
saya ini Palsu / Tidak Benar segala akibatnya akan saya Pertanggung Jawabkan.

Yang Memberikan / Menjamin Baturaja, 2020

Orang Tua / Wali Yang Menyatakan Pernyataan ini

............................ ARZA WAHYU

 Saksi – Saksi

1. Ketua RT.33 / RW.10 ( Densi Fromli )

2.

Baturaja, 2020
Prihal : Permohonan Pembuatan Surat Kepada
Pengantar Nikah Yth, Lurah Baturaja Lama
di-
Baturaja
Bersama ini kami sampaikan Permohonan kepada Bapak untuk dapat membuatkan Surat Pengantar Nikah
atas Nama Permohonan :
 Nama Lengkap dan Alias : ARZA WAHYU FIRAMADHAN
 Jenis Kelamin : Laki-Laki
 Tempat Tgl / Lahir : Baturaja, 31 Maret 1992
 Kewarganegaraan : Indonesia
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Guru honorer
 Alamat Tempat Tinggal : Jl. Dewi Sartika No. 0764 Rt.33 Rw.10
Kel. Baturaja Lama Kec. Baturaja Timur
Kab.Oku.
 Bin / Binti : Zamirsyah (Alm)
 Status Perkawinan
 Jika Pria terangkan Jejaka
atau beristri berapa istri : JEJAKA
 Jika Perempuan terangkan
perawan atau janda :-
 Nama Istri / Suami Terdahulu :-
 Nama Ayah Kandung : ZAMIRSYAH
 Tempat Tgl / Lahir : Baturaja, 11 April 1957
 Kewarganegaraan : Indonesia
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Pensiunan
 Alamat Tempat Tinggal : Jl. Dewi Sartika No. 0764 Rt.33 Rw.10
Kel. Baturaja Lama Kec.Baturaja Timur
Kab.Oku.
 Nama Ibu Kandung : ROSNANIZAR
 Tempat Tgl / Lahir : Baturaja, 3 April 1965
 Kewarganegaraan : Indonesia
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
  Alamat Tempat Tinggal : Jl. Dewi Sartika No. 0764 Rt.33 Rw.10
Kel. Baturaja Lama Kec.Baturaja Timur Kab. Oku.
 Nama Calon Suami / Istri : Arista Afriyanti
 Bin / Binti : Rizun Effendi
 Tempat Tgl / Lahir : Baturaja, 8 September 1993
 Kewarganegaraan : Indonesia
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
 Alamat Tempat Tinggal : Jl.Cendana No.211 Rt.16/Rw.07
Kel. Baturaja Permai Kec. Baturaja Timur
Kab.Oku.
 Tempat dan Tanggal Pelaksanaan Nikah : Jl……………………..

Demikian Permohonan ini Kami sampaikan, dan Kami berani diangkat Sumpah bahwa data yang kami
sampaikan melalui permohonan ini adalah benar.

Baturaja, 2020
Saksi – Saksi
Yang membenarkan Data
materai 6000

......................... ..........................

Ketua Rt Ketua Rw

......................... ..........................
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN
Nomor : 474.2 / / NA / LIX / 2020

ANTARA

NAMA : ARZA WAHYU FIRAMADHAN

BIN : ZAMIRSYAH (Alm)

DENGAN

NAMA : ARISTA AFRIYANTI

BINTI : RIZUN EFFENDI

KELURAHAN BATURAJA LAMA

KECAMATAN BATURAJA TIMUR
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
PROVINSI SUMATERA SELATAN
Lampiran I
Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713
Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan
Atau Rujuk.

MODEL N 1
KANTOR KELURAHAN : BATURAJA LAMA
KECAMATAN : BATURAJA TIMUR
KABUPATEN : OGAN KOMERING ULU

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 474.2 / / NA / LIX / 2020
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :
 Nama : ARZA WAHYU FIRAMADHAN
 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1601143103920008
 Jenis Kelamin : Laki-Laki
 Tempat dan Tanggal Lahir : Baturaja, 31 Maret 1992
 Kewarganegaraan : Indonesia
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Guru Honorer
 Alamat : Jl. Dewi Sartika No. 0764 RT.33 RW.10
Kel.Baturaja Lama Kec.Baturaja Timur Kab.OKU.
 Status Perkawinan
 Laki-laki : jejaka,duda,atau
Isteri ke : JEJAKA
 Perempuan : perawan,janda :-
Nama istri/suami terdahulu :-
Adalah benar anak perkawinan seorang : -
 Nama Lengkap dan Alias : ZAMIRSYAH (Alm)
 Nomor induk Kependudukan (NIK) : -
 Tempat dan Tanggal Lahir/Umur : Baturaja, 11 April 1957
 Kewarganegaraan : Indonesia
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Pensiunan
 Alamat : Jl. Dewi Sartika No. 0764 RT.33 RW.10
Kel.Baturaja Lama Kec.Baturaja Timur Kab.OKU.
Dengan seorang wanita :-
 Nama Lengkap dan Alias : ROSNANIZAR
 Nomor induk Kependudukan (NIK) : 1601144204650005
 Tempat dan Tanggal Lahir/Umur : Baturaja, 3 April 1965
 Kewarganegaraan : Indonesia
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
 Alamat : Jl. Dewi Sartika No. 0764 RT.33 RW.10
Kel.Baturaja Lama Kec.Baturaja Timur Kab.OKU.

Demikian Surat Pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Baturaja, 03 Agustus 2020
Lurah Baturaja Lama

FAJAR HANDOKO, S.Sos

NIP. 197005012007011045
 Lampiran II
Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713
Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan
Atau Rujuk.
MODEL N 2

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan Baturaja, Agustus 2020

Kepada Yth,
Kepala Kantor Urusan Agama ( KUA )
Kecamatan Baturaja Timur
Di_ Baturaja

Dengan Hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami
Calon Suami : ARZA WAHYU FIRAMADHAN BIN ZAMIRSYAH (Alm) dengan Calon Istri
ARISTA AFRIYANTI BINTI RIZUN EFFENDI Pada hari ……………… tanggal
………………….... Jam………………..………Wib dengan Emas Kawin
……………………………………............ Bertempat tinggal di
…………………………………………………………………………….
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
 Surat Pengantar Perkawinan dari Kelurahan Baturaja Lama
 Persetujuan Calon Mempelai
 Fotokopi KTP
 Fotokopi Akte Kelahiran
 Fotokopi Kartu Keluarga
 Paspoto 2x3= 3 lbr, 3x4= 3 lbr, 4x6= 2 lbr (Berlatar Belakang Biru)
 N7 (Rekomendasi Nikah Jika Lain Kecamatan)
 Akte Cerai / N6 (Surat Keterangan Kematian Suami/Istri)
 ……
 ……
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima Tanggal, 2019 Wassalam,

Yang Menerima Pemohon
Kepala KUA / Penghulu

………………………………… ARZA WAHYU FIRAMADHAN

 Lampiran III
Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713
Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan
Atau Rujuk.

MODEL N 3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Calon Suami
 Nama Lengkap dan Alias : ARZA WAHYU FIRAMADHAN
 Bin : Zamirsyah
 Nomor Induk Kependudukan : 1601143103920008
 Tempat dan Tanggal Lahir : Baturaja, 31 Maret 1992
 Kewarganegaraan : Indonesia
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Guru Honorer
 Alamat : Jl.Dewi Sartika No. 0764 RT.33/RW.10
Kel.Baturaja Lama Kec.Baturaja Timur Kab.OKU.
 Calon Istri
 Nama Lengkap dan Alias : ARISTA AFRIYANTI
 Binti : Rizun Effendi
 Nomor Induk Kependudukan : 1601144809930006
 Tempat dan Tanggal Lahir : Baturaja, 09 September 1993
 Kewarganegaraan : Indonesia
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
 Alamat : Jl. Kom. Hasyim No. 647 RT 09/ RW 03
Kel. Kemalaraja Kec. Baturaja Timur

Menyatakan dengan sesunggunya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Baturaja, 2020
 Calon Suami Calon Istri

ARZA WAHYU FIRAMADHAN ARISTA AFRIYANTI

Lampiran IV
Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713
Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan
Atau Rujuk.

SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
 Nama Lengkap dan Alias
 Nomor Induk Kependudukan
 Tempat dan Tanggal Lahir
 Kewarganegaraan
 Agama
 Pekerjaan
 Alamat
 Nama Lengkap dan Alias
 Nomor Induk Kependudukan
 Tempat dan Tanggal Lahir
 Kewarganegaraan
 Agama
 Pekerjaan
 Alamat
Adalah Ayah dan Ibu Kandung dari
 Nama Lengkap dan Alias
 Bin
 Nomor Induk Kependudukan
 Tempat dan Tanggal Lahir
 Kewarganegaraan
MODEL N 4
: ZAMIRSYAH
:-
: Baturaja, 11 Maret 1957
: Indonesia
: Islam
: Pensiunan
: Jl.Dewi Sartika No. 0764 RT.33/RW.10
Kel.Baturaja Lama Kec.Baturaja Timur Kab.OKU
: ROSNANIZAR
: 1601144204650005
: Baturaja, 27 Juni 1960
: Indonesia
: Islam
: Mengurus Rumah Tangga
: Jl.RA.Kartini No.40 RT.33/RW.10
Kel.Baturaja Lama Kec.Baturaja Timur Kab.OKU
:-
: ARZA WAHYU FIRAMADHAN
: Zamirsyah (Alm)
: 1601143103920008
: Baturaja, 31 Maret 1992
: Indonesia
  Agama : Islam
 Pekerjaan : Guru Honorer
 Alamat : Jl.Dewi Sartika No.0764 RT.33/RW.10
Kel.Baturaja Lama Kec.Baturaja Timur Kab.OKU
Memberi izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :
 Nama Lengkap dan Alias : ARISTA AFRIYANTI
 Binti : Rizun Effendi
 Nomor Induk Kependudukan : 1601144809930006
 Tempat dan Tanggal Lahir : Baturaja, 8 September 1993
 Kewarganegaraan : Indonesia
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
 Alamat : Jl. Kom. Hasyim No. 647 RT 09/ RW 03
Kel. Kemalaraja Kec. Baturaja Timur
Demikian Surat Izin ini dibuat dengan kesadran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
dipergunakan seperlunya.
Baturaja, 2020
Ayah Ibu