PUSKESMAS PAGESANGAN
Jl. Majapahit 3 Mataram Telp.(633101)
Yang bersangkutan sedang sakit dan perlu istirahat ….....(………………) hari mulai tanggal
……………………....sampai………………………………
Demikian surat keterangan ini untuk menjadi maklum adanya.
Pagesangan,……………..........
Dokter,
dr.……………………………