Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KOTA MATARAM

PUSKESMAS PAGESANGAN
Jl. Majapahit 3 Mataram Telp.(633101)

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan :


Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :

Yang bersangkutan sedang sakit dan perlu istirahat ….....(………………) hari mulai tanggal
……………………....sampai………………………………
Demikian surat keterangan ini untuk menjadi maklum adanya.

Pagesangan,……………..........
Dokter,

dr.……………………………

Anda mungkin juga menyukai