Menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Dari tanggal :
Diagnosa :
Mengetahui,
Abdl.Rasjid L Tabanal,SKM
Nip : 19650510 198703 1 020
PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
UPTD PUSKESMAS TONGGOLOBIBI
KECAMATAN SOJOL
Alamat : Jln Trans Palu Toli-Toli Desa Tonggolobibi
SURAT KETERANGAN SAKIT/DIRAWAT
No : 850 /S.Ket/PKM-T,BIBI / /2017
Menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Dari tanggal :
Alamat :