Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG AGUNG
Desa Tanjung Agung, Kec. Sindang Beliti Ulu, Kode Pos 39181

SURAT KETERANGAN SAKIT


Nomor :

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
kepada pasien :
Nama : .........................................
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : .........................................
Pekerjaan : .........................................
Alamat : .........................................

Diberikan istirahat sakit selama ................ hari, terhitung mulai tanggal ..................... s.d
tanggal ....................
Demikianlah Surat ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tanjung Agung, ....................... 20


Dokter yang Memeriksa

dr. Selvi Sulistianingsih


Nip. 199107032019022001

Anda mungkin juga menyukai