DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG AGUNG
Desa Tanjung Agung, Kec. Sindang Beliti Ulu, Kode Pos 39181
Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
kepada pasien :
Nama : .........................................
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : .........................................
Pekerjaan : .........................................
Alamat : .........................................
Diberikan istirahat sakit selama ................ hari, terhitung mulai tanggal ..................... s.d
tanggal ....................
Demikianlah Surat ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.