Anda di halaman 1dari 1

Dr.

Eka Setyabudi
SIP.091 / KOD / DU / II / 2011
RUMAH SAKIT “ LAVALETTE ”
Jl. WR. supratman No 10 Malang 65111 Telp. ( 0341 )
564006

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : .............................................................

Umur : ..............................................................

Pekerjaan : ..............................................................

Alamat : ..............................................................

Perlu istirahat karena sakit, selama :


…………………hari, terhitung mulai tanggal :
……………………………s/d……………………………

Harap yang berkepentingan maklum adanya.

Malang, ………………………
Dokter yang memeriksa,
RS ” LAVALETTE”
MALANG
JL WR. Supratman No 10
Malang 65111 tlp (0341) 564006

Anda mungkin juga menyukai