Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PABUARAN
DENGAN TEMPAT PERAWATAN
Jln. Pasar Senen Pabuaran Tlp.(0260) 711 722 Subang, E-mail : puskesmaspabuaran@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN SEHAT


No. 440/............./KES/PKM/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Pabuaran Kec. Pabuaran Kabupaten Subang,
menerangkan bahwa :

Nama : ........................................................................
Umur : ........ Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan : ........................................................................
Alamat : ........................................................................

Dari hasil pemeriksaan kesehatan badannya pada saat sekarang dalam keadaan SEHAT

Tensi : ................... Mmhg Nadi : ................... X/Mnt Visus : Normal


TB : ................... Cm BB : ................... Kg Gol Darah : .....................

Untuk Keperluan : Melamar Pekerjaan


Demikian Agar Maklum
Pabuaran, ................................... 2018
Dokter Puskesmas Pabuaran

dr. WAWAN KURNIAWAN


NIP.19800104 201412 1003

PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PABUARAN
DENGAN TEMPAT PERAWATAN
Jln. Pasar Senen Pabuaran Tlp.(0260) 711 722 Subang, E-mail : puskesmaspabuaran@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN SEHAT


No. 440/............./KES/PKM/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Pabuaran Kec. Pabuaran Kabupaten Subang,
menerangkan bahwa :

Nama : ........................................................................
Umur : ........ Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan : ........................................................................
Alamat : ........................................................................

Dari hasil pemeriksaan kesehatan badannya pada saat sekarang dalam keadaan SEHAT

Tensi : ................... Mmhg Nadi : ................... X/Mnt Visus : Normal


TB : ................... Cm BB : ................... Kg Gol Darah : .....................

Untuk Keperluan : Melamar Pekerjaan


Demikian Agar Maklum
Pabuaran, ................................... 2018
Dokter Puskesmas Pabuaran

dr. WAWAN KURNIAWAN


NIP.19800104 201412 1003

Anda mungkin juga menyukai