PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MUARA KUMPEH

Jl. Jambi Suak Kandis KM.VI Kode Pos . 36668 .Email. puskesmasmuarakumpeh@yahoo.com Hp. 082213800905

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama :......................................................................
Umur :......................................................................
Alamat :......................................................................
Pekerjaan :......................................................................

Selama Masa Observasi DITEMUKAN / TIDAK DITEMUKAN gejala dan tanda infeksi
coronavirus Deases (COVID-19) dan telah dilakukan rapid test dengan hasil REAKTIF/
NON REAKTIF, dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT/ TIDAK SEHAT
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya

Muara Kumpeh, Mei 2020

Dokter Pemeriksa

Dr. Resta Elastri Aspan

NIP.198702132011012006