PRAKTEK DOKTER MANDIRI

“dr. Retno Agusti Wulandari”

SIP. 503/183/SIPD/DPM-PTSP/2021
Jl. Sabar Jaya No 23 RT/RW 016/003 Mariana Banyuasin I
Telp. 082259000051Email : Praktekdrretno@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : /SK/DPM/ /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini , menerangkan :

Nama : ...............................................................................................
Umur :...........Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan : ...............................................................................................
Alamat : ...............................................................................................
Perlu beristirahat selama ......................................... (......................) hari dari
tanggal................................................s/d............................................................karena
SAKIT dengan diagnosa ..............................................................................................
Kepada yang berkepentingan, harap maklum.

Catatan Tambahan:

Mariana,.....................................2023
Dokter Pemeriksa

dr. RETNO AGUSTI WULANDARI

NPA IDI. 209961