Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN

UPTD PUSKESMAS OMBEN


KABUPATEN SAMPANG
Jl. Trunojoyo No. 32 Kec Omben 69291 Sampang TELP. (0323) 781153 – 781118
Website : http://pkm-omben.sampangkab.go.id Email : puskesmasomben@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT


Nomor : 440/ /434.203.200.01/2020

Menerangkan bahwa

Nama : ………………………………………………………

Umur : ………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………………

Bahwa pasien tersebut diberikan istirahat selama …………. hari karena sakitnya.

Sampang 16 November 2022


Dokter Pemeriksa

dr. ITA ROSIANA HELMI


NIP. 19830515 201101 2 005

Anda mungkin juga menyukai