Sekretariat:

Jl. Lontar No. 5 Rt. 02/15 Menteng Atas

Jakarta Selatan
Telp. 021-8308195
Fax.021-8308293
Email : sekretariat_pkel@yahoo.com

No : 005/PKEL-PDSPATKLIN/III/2017 Jakarta, 23 Maret 2017

Lamp : -
Hal : Pemberitahuan Pendaftaran PKEL 2017

Kepada Yth .
Pimpinan/Penanggung Jawab Laboratorium Klinik
Di tempat.

Dengan Hormat,

Bersama surat ini kami mengundang anda untuk ikut serta dalam program Pemantapan Kualitas Ekstra
Laboartorium (PKEL) PDS-PATKLIN Tahun 2017. Adapun bidang yang dicakup dalam program ini adalah
Kimia Klinik, Hematologi dan Koagulasi. Sehubungan dengan hal tersebut bersama ini kami lampirkan
biaya dan tatacara pendaftaran program PKEL yang dibuka tanggal 1 Januari 30 April 2017 melalui website
kami pada www.pkel.org. (LefleatTerlampir).

Biaya Program PKEL PDS-PATKLIN Tahun 2017 adalah :

No. Bidang Harga Total Bahan Kontrol ( Siklus 1 & 2)

1 Kimia Klinik Rp. 1.000.000,- 4 Bahan Kontrol

2 Hematologi Rp.900.000,- 2 Bahan Kontrol dan morfologi darah tepi

3 Koagulasi Rp. 800.000,- 2 Bahan Kontrol

4 Urinalisa Rp. 750.000,- 2 Bahan Kontrol

Total /Siklus :
5 Mikrobiologi Rp. 1200.000,-
BTA : 10 Slide
Gram : 2 Slide

Hormat kami,
Koordinator Badan Khusus PKEL PDS-PATKLIN

Dr. Agus S. Kosasih, dr., SpPK, MARS

Konfirmasi Pendaftaran peserta dapat menghubungi nomor dibawah ini :
Sekeretariat Pemantapan Kualitas Ekstra Laboratorium (PKEL) PDS PatKLIn.
Jalan Lontar Raya no.5 Menteng Atas Jakarta Selatan.
Telp: 021-8308195
Fax no. 021 8308293
Keterangan lebih lanjut hub. Sdri. Merry 0818.0680.5263
 PROGRAM PEMANTAPAN KUALITAS EKSTRA LABORATORIUM
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK DAN
KEDOKTERANLABORATORIUM INDONESIA

FORMULIR PENDAFTARAN
PKEL-TAHUN 2017

Nama Laboratorium : ...

(Swasta / Pemerintah )*
Nama Penanggung Jawab : .**
Telp./HP Penanggung Jawab Lab : . ext.HP:....**
Alamat Lengkap/Surat Menyurat : . **
Kode Pos : ... Propinsi.......**
Nomor Telephone : .......ext......**
Nomor Faksimili : ..................**
Alamat E Mail : ..
( Keterangan * Pilih Salah satu ** Harap Diisi dengan lengkap)

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai peserta Program Pemantapan kualitas Ekstra Laboratorium PDS
PATKLIN tahun 2017 untuk bidang : (Beri tanda X untuk yang dipilih)

KIMIA KLINIK Rp. 1.000.000,00 (Satu Juta Rupiah)

HEMATOLOGI Rp. 900.000,00 ( Sembilan Ratus Ribu Rupiah))

KOAGULASI Rp. 800.000,00 ( Delapan Ratus Ribu Rupiah)

URINALISIS Rp. 750.000,00 (Tujuh ratus lima puluh ribu rupiah)

Pembayaran ditujukan ke :
Bank Mandiri - KCP JKT RS Kanker Dhamais
No rekening: 117 000 633 5707
a.n Badan Khusus PKEL

Formulir Pendaftaran dan Bukti Pembayaran harap di fax kembali ke Sekretariat PDS PATKLIN : Fax no.
021 8308293 Keterangan lebih lanjut hub. Sdri. Merry 0818.0680.5263 atau 021-8308195 Paling lambat 30
April 2017.

Mohon diperhatikan :
Formulir pendaftaran tanpa bukti pembayaran atau bukti pembayaran tanpa formulir
pendaftaran tidak akan dilayani.
Cantumkan nama Lab Peserta pada lembar bukti pembayaran. bukti pembayaran tanpa nama
peserta dapat menimbulkan kesalahan pendaftaran.

Konfirmasi Pendaftaran peserta dapat menghubungi nomor dibawah ini :

Sekeretariat Pemantapan Kualitas Ekstra Laboratorium (PKEL) PDS PatKLIn.
Jalan Lontar Raya no.5 Menteng Atas Jakarta Selatan.
Telp: 021-8308195
Fax no. 021 8308293
Keterangan lebih lanjut hub. Sdri. Merry 0818.0680.5263
 PEMANTAPAN KUALITAS EKSTRA LABORATORIUM MIKROBIOLOGI
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK INDONESIA
Jl. Sederhana No. 3-5 Bandung 40161
Faximile: 022-2033717
E-mail: pkelmikrobiologipdspatklinpp@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN
TAHUN 2017

Nama Laboratorium :................................................................................................................

(Swasta/Pemerintah)*

Nama Penanggung Jawab :.............................................................................................................**

Telp / HP Penanggung Jawab :.........................................HP:.............................................................**

Alamat Lengkap/Surat menyurat :.............................................................................................................**

Kode Pos:........................Propinsi:....................................................**

Nomor Telephone Laboratorium :..........................................ext:............................................................**

Nomor Faksimili Laboratorium :.............................................................................................................**

Alamat E-mail :.............................................................................................................**

(Keterangan: * Pilih salah satu, ** Harap diisi dengan lengkap)

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai peserta

1. Program Pemantapan Kualitas Ekstra Laboratorium Mikrobiologi Mikroskopis BTA dan
GRAM PDS-PATKLIN tahun 2017 dengan biaya sebesar Rp. 1.200.000 (satu juta dua ratus
ribu rupiah) untuk dua siklus.
Pembayaran ditujukan ke:
Bank Mandiri Bandung Cabang RSHS
No. Rek 132-00-4000567-1
a.n. PKEL BIDANG MIKROBIOLOGI PDS PATKLIN
Formulir Pendaftaran dan Bukti Pembayaran harap di Fax kembali ke: 022-2033717 up: FIA, atau
E-mail ke:pkelmikrobiologipdspatklinpp@gmail.com. Keterangan lebih lanjut hub. FIA
(081546424656/081221050205)

Formulir tersebut sudah harus kami terima kembali selambat-lambatnya 1 April 2017.
Mohon diperhatikan:
Formulir Pendaftaran tanpa bukti pembayaran atau bukti pembayaran tanpa formulir
pendaftaran tidak akan dilayani.
Cantumkan nama Laboratorium Peserta pada lembar bukti pembayaran, bukti pembayaran
tanpa nama peserta dapat menimbulkan kesalahan pendaftaran.
Mohon pembayaran tidak dilakukan melalui ATM.