PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jalan Lintas Sumatera – Panggungan, Gunung Sugih
Kode Pos 34161, Telf. (0725) 529838

LAMPIRAN : SURAT EDARAN BUPATI LAMPUNG TENGAH

NOMOR : 823/1250/LTD.3/2014
TANGGAL : 08 DESEMBER 2022

SURAT PENGANTAR
Nomor:441/ /D.a.VIII.02/2022

Yang bertanda tangan dibwah ini :

Nama : dr. Otniel Sriwidiatmoko, MM
NIP : 19700812 200212 1 004
Pangkat /Gol : Pembina/III B
Jabatan : Kepala Dinas Kes Kab. Lampung Tengah
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah

Dengan ini menyatakan bahwa pegawai Negeri Negeri Sipil dibawah ini :

Nama : Rosnita, S,.Kep

NIP : 198407172009022011
Pangkat/Gol : penata muda TKI/IIIB
Jabatan :Penyuluh Kes madya
Unit Kerja :Dinas Kesehatan Kab. Lampung Tengah

Dalam melaksanakan tugas sehari-hari menunjukkan disiplin dan mempunyai integritas

yang tinggi serta tidak menjalani hukuman disiplin

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya,

apabila dikemudian hari pernyataan tidak benar saya yang bersedia dituntut dimuka
Pengadilan.

Gunung sugih, 08 Juli 2022

KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

dr. OTNIEL SRIWIDIATMOKO, MM

 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONCOWATI
Jalan Ahmad Yani Poncowati Kecamatan Terbanggi Besar 34165
E-mail : mypkmponcowati@gmail.com HP.085236897877

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Selama masa observasi selama ............. /............ hari, terhitung mulai tanggal ........................................
s.d ..................................... tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease (COVID – 19)
dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Keterangan :...................................................................................................

Mengetahui,

Poncowati, ....................................................
Plt.Kepala UPTD Puskesmas Poncowati Dokter Pemeriksa

TAUFIK SKM ,MM ---------------------------------------------

NIP. 197501102005021002
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONCOWATI
Jalan Ahmad Yani Poncowati Kecamatan Terbanggi Besar 34165
E-mail : mypkmponcowati@gmail.com HP.085236897877

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Selama masa observasi selama ............. /............ hari, terhitung mulai tanggal .......................................
s.d ................................... tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease (COVID – 19)
dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui,

Poncowati, .................................................
Plt.Kepala UPTD Puskesmas Poncowati Dokter Pemeriksa

TAUFIK SKM ,MM --------------------------------------------

NIP. 197501102005021002
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONCOWATI
Jalan Ahmad Yani Poncowati Kecamatan Terbanggi Besar 34165
E-mail : mypkmponcowati@gmail.com HP.085236897877

SURAT KESEDIAAN KARANTINA RUMAH /PERAWATAN DI RUMAH

(ISOLASI MANDIRI)

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Umur/TTL :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
No. HP :
Alamat :

Menyatakan Bersedia untuk dilakukan tindakan karantina di rumah / ISOLASI MANDIRI

(perawatan di rumah),dilakukan masa observasi selama ............. hari, terhitung mulai
tanggal ......................................... s.d ..........................................
Dan akan mematuhi segala aturan yang ditetapkan oleh pemerintah sampai tindakan ini berakhir.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar- benarnya.

Mengetahui,
.................................. , ....................................
Petugas Karantina Yang Membuat Pernyataan

------------------------------ ----------------------------------------------------

Koordinator Lapangan

----------------------------------------