440/ 01 /VER/PKM-MTK/VI/2023

Halaman 2 dari 2 halaman

PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK,
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS MENTIKAN
Jln. Prapanca No. 55 Telp (0321) 321057 - Mojokerto
Email : puskesmasmentikan55@gmail.com KodePos 61323
Nomor : 440/ 01 /VER/PKM-MTK/VI/2023
Lampiran :-
Perihal : Hasil Pemeriksaan Visum et Repertum
a/n Nn. AS

PRO JUSTITIA

Mojokerto, Juni 2023

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter Deasy Alda Kusaldi, dokter di Puskesmas
Mentikan Kota Mojokerto, berdasarkan atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resort Kota
Mojokerto dengan suratnya nomor: DT/01/VI/RES.01.24/2023 tertanggal Tujuh bulan Juni
tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, mengenai permintaan visum tersebut di atas, maka dengan
ini menerangkan bahwa pada tanggal Tujuh bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga pukul
Sebelas lewat Nol Nol Waktu Indonesia Bagian Barat bertempat di Ruang Instalasi Gawat
Darurat Puskesmas Mentikan, telah melakukan pemeriksaan atas korban yang menurut surat
permintaan visum tersebut adalah: ..............................................................................................
Nama : Nona Aisyah Sukmawati........................................................................
Umur : Tujuh Belas Tahun.................................................................................
Jenis Kelamin : Perempuan .............................................................................................
Warga : Indonesia ...............................................................................................
Pekerjaan : Pelajar ....................................................................................................
Agama : Islam .....................................................................................................
Alamat : Jakarta Selatan .......................................................................................

RIWAYAT KEJADIAN : ------------------------------------------------------------------------------

Korban mengaku sekitar tahun Dua Ribu Enam Belas, saat sedang main ke rumah paman ipar
dari korban sekitar usia Empat Puluh Enam Tahun, korban dipangku oleh pelaku, diraba di
bagian dada kemudian kemaluannya dimasuki jari pelaku selama kurang lebih lima menit.
Korban mengaku dua hari setelah kejadian main lagi ke rumah pelaku, saat korban sedang
tiduran di kamar anak pelaku tiba-tiba korban dicium oleh pelaku dibibirnya. Korban
mengaku saat kelas lima Sekolah Dasar, pelaku dating ke rumah orang tua korban untuk
mengambil staples yang dipinjam oleh ibu korban, pelaku hendak mencium bibir korban
namun ditangkis oleh korban. Korban mengaku setelah kejadian tahun Dua Ribu Enam Belas,
merasa sakit saat buang air kecil. Korban mengaku setelah kejadian merasa takut dengan
pelaku hingga saat ini apabila bertemu dengan pelaku. ----------------------------------------------
 440/ 01 /VER/PKM-MTK/VI/2023
Halaman 2 dari 2 halaman
HASIL PEMERIKSAAN : ----------------------------------------------------------------------------
Keadaan umum baik, kesadaran sadar penuh, emosi stabil dan kooperatif, laju nadi delapan
puluh lima kali per menit, laju nafas dua puluh kali per menit, suhu tiga puluh enam derajat
celsius...........................................................................................................................................
Rambut pubis telah tumbuh sedikit……………………………………………………..............
Bibir luar liang senggama tidak ada kemerahan..........................................................................
Bibir dalam liang senggama tidak ada kemerahan.......................................................................
Terdapat robekan lama selaput dara di arah jam tiga dan jam sembilan sampai dasar ..............
Tampak duh tubuh berwarna putih di sekitar liang senggama ....................................................

KESIMPULAN : -----------------------------------------------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang anak perempuan yang menurut keterangan
telah berusia tujuh belas tahun. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda kelamin seks
sekunder telah berkembang…………………………………....................................................
Terdapat robekan lama selaput dara akibat kekerasan tumpul………………………………….
Tidak didapatkan tanda-tanda kekerasan pada bagian tubuh lainnya..........................................

Demikianlah Visum et Repertum ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan menggunakan
keilmuan saya yang sebaik-baiknya, dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan sebagai dokter.------------------------------------------------------------------------------------

Dokter tersebut di atas,

dr. DEASY ALDA KUSALDI

NIP. 198212132010012017
 440/ 01 /VER/PKM-MTK/VI/2023
Halaman 2 dari 2 halaman

PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK,
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS MENTIKAN
Jln. Prapanca No. 55 Telp (0321) 321057 - Mojokerto
Email : puskesmasmentikan55@gmail.com KodePos 61323
Nomor : 440/ 01 /VER/PKM-MTK/VI/2023
Lampiran :-
Perihal : Hasil Pemeriksaan Visum et Repertum
a/n Ny RJS

PRO JUSTITIA

Mojokerto, Juni 2023

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter Deasy Alda Kusaldi, dokter di Puskesmas
Mentikan Kota Mojokerto, berdasarkan atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resort Kota
Mojokerto dengan suratnya nomor: DT/01/VI/RES.01.24/2023 tertanggal Tujuh bulan Juni
tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, mengenai permintaan visum tersebut di atas, maka dengan
ini menerangkan bahwa pada tanggal Tujuh bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga pukul
Sebelas lewat Nol Nol Waktu Indonesia Bagian Barat bertempat di Ruang Instalasi Gawat
Darurat Puskesmas Mentikan, telah melakukan pemeriksaan atas korban yang menurut surat
permintaan visum tersebut adalah: ..............................................................................................
Nama : Nyonya Rina Juli Sartika…..................................................................
Umur : Tiga Puluh Tujuh Tahun.......................................................................
Jenis Kelamin : Perempuan .............................................................................................
Warga : Indonesia ...............................................................................................
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga................................................................................
Agama : Islam .....................................................................................................
Alamat : Depok………. .......................................................................................

RIWAYAT KEJADIAN
:--------------------------------------------------------------------------------
Korban mengaku saat sedang buang air besar di kamar mandi tiba-tiba suaminya menendang
pintu kamar mandi dan menusuk daerah kemaluannya menggunakan alat yang tidak diketahui
oleh korban sebanyak dua kali pada tanggal Dua Puluh Juni Dua Ribu Dua Puluh Dua sekitar
pukul sebelas malam. Korban mengaku awalnya tidak merasa sakit namun setelah dilihat ada
darah yang keluar dari luka di kemaluan yang tidak berhenti. Korban mengaku sudah
mengalami kekerasan fisik sejak sebelum menikah, dan awal pernikahan. Korban mengaku
satu tahun yang lalu mengalami kekerasan fisik yaitu dibentur-benturkan hingga pelipisnya
robek dan dijahit di puskesmas terdekat. Korban mengaku kejadian terakhir yaitu dua bulan
yang lalu, dipukul oleh pelaku. Korban mengaku pelaku sangat temperamen, dan
mengkonsumsi alkohol dan narkoba yaitu shabu-shabu. Korban sudah menikah selama empat
belas tahun dan memiliki empat orang anak. Suami bekerja sebagai kurir ekspedisi, korban
bekerja berdagang. Korban dan pelaku sedang dalam proses perceraian dan sudah sidang
talak tiga dan masih menunggu akta cerai .................................................................................
 440/ 01 /VER/PKM-MTK/VI/2023
Halaman 2 dari 2 halaman

HASIL PEMERIKSAAN : -----------------------------------------------------------------------------

Keadaan umum nyeri sedang, kesadaran sadar penuh, emosi stabil dan kooperatif, tekanan
darah seratus dua puluh lima per enam puluh empat milimeter air raksa, frekuensi nadi
sembilan puluh sembilan kali per menit, frekuensi nafas dua puluh kali per menit, suhu tubuh
tiga puluh enam koma lima derajat selsius...................................................................................
Pada pelipis kiri diatas sudut luar alis kiri terdapat luka bengkak kemerahan berukuran tiga
kali satu sentimeter. .....................................................................................................................
Pada bibir luar sebelah kiri liang senggama terdapat luka terbuka tepi rata, kedua sudut tajam,
dan di dasar luka tampak bekuan darah. Bila dirapatkan berbentuk garis dengan arah vertikal
dengan ukuran panjang satu setengah sentimeter.........................................................................
Pada bibir dalam sebelah kiri liang senggama terdapat luka terbuka tepi rata, kedua sudut
tajam, dan di dasar luka tampak bekuan darah. Bila dirapatkan berbentuk garis dengan arah
vertikal dengan ukuran panjang setengah sentimeter.................................................................
Bibir luar sebelah kiri liang senggama bengkak kemerahan dengan ukuran dua kali tiga
sentimeter.....................................................................................................................................
Terdapat robekan lama selaput dara pada arah jam enam dan jam sembilan..............................

KESIMPULAN: ------------------------------------------------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang perempuan yang menurut keterangan telah
berusia tiga puluh tujuh tahun. Pada pemeriksaan fisik ditemukan luka memar pada pelipis
kiri akibat kekerasan tumpul……………………………………………………………………
Terdapat luka terbuka pada bibir luar sebelah kiri liang senggama akibat kekerasan tajam…..
Terdapat luka terbuka pada bibir dalam sebelah kiri liang senggama akibat kekerasan tajam…
Terdapat bengkak pada bibir luar sebelah kiri liang senggama akibat reaksi peradangan……..
Luka – luka tersebut menimbulkan penyakit dan halangan pekerjaan sementara waktu………

Demikianlah Visum et Repertum ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan menggunakan
keilmuan saya yang sebaik-baiknya, dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan sebagai dokter.------------------------------------------------------------------------------------

Dokter tersebut di atas,

dr. DEASY ALDA KUSALDI

NIP. 198212132010012017
 440/ 01 /VER/PKM-MTK/VI/2023
Halaman 2 dari 2 halaman

PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK,
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS MENTIKAN
Jln. Prapanca No. 55 Telp (0321) 321057 - Mojokerto
Email : puskesmasmentikan55@gmail.com KodePos 61323
Nomor : 440/ 01 /VER/PKM-MTK/VI/2023
Lampiran :-
Perihal : Hasil Pemeriksaan Visum et Repertum
a/n Nn WN

PRO JUSTITIA

Mojokerto, Juni 2023

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter Deasy Alda Kusaldi, dokter di Puskesmas
Mentikan Kota Mojokerto, berdasarkan atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resort Kota
Mojokerto dengan suratnya nomor: DT/01/VI/RES.01.24/2023 tertanggal Tujuh bulan Juni
tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, mengenai permintaan visum tersebut di atas, maka dengan
ini menerangkan bahwa pada tanggal Tujuh bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga pukul
Sebelas lewat Nol Nol Waktu Indonesia Bagian Barat bertempat di Ruang Instalasi Gawat
Darurat Puskesmas Mentikan, telah melakukan pemeriksaan atas korban yang menurut surat
permintaan visum tersebut adalah: ..............................................................................................
Nama : Nona Winasari Nandini……..................................................................
Umur : Enam Belas Tahun…….........................................................................
Jenis Kelamin : Perempuan .............................................................................................
Warga : Indonesia ...............................................................................................
Pekerjaan : Asisten Rumah Tangga..........................................................................
Agama : Islam .....................................................................................................
Alamat : Jakarta……. .......................................................................................

RIWAYAT KEJADIAN :
------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban mengaku tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
sekitar jam Satu siang Waktu Indonesia bagian Barat di kamar tidur korban di tempat korban
bekerja, tiba-tiba pacar korban masuk ke kamar tidur korban dan langsung mencium bibir
korban, lalu celana korban dibuka paksa oleh pelaku yaitu pacar korban yang berusia sekitar
dua puluh tahun. Korban mengaku disetubuhi oleh pelaku sebanyak dua kali, tanpa memakai
kondom, ejakulasi di luar kemaluan korban. Korban mengaku setelah kejadian merasa sakit
di kemaluan korban. Korban mengaku baru pertama kali mengalami persetubuhan. Korban
mengaku sudah pacaran dengan pelaku selama tujuh bulan, korban mengaku kenal dengan
pelaku sejak di kampong. Tanggal menstruasi terakhir adalah tanggal Dua Puluh bulan Juni
tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua. Menstruasi pertama kali saat kelas dua Sekolah Menengah
Pertama di usia empat belas tahun, lama menstruasi sekitar lima sampai tujuh hari...............
 440/ 01 /VER/PKM-MTK/VI/2023
Halaman 2 dari 2 halaman

HASIL PEMERIKSAAN:-------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------
Keadaan umum baik, sadar penuh, emosi stabil, kooperatif, tekanan darah seratus dua
puluh per tujuh puluh tiga milimeter air raksa, laju nadi seratus tiga kali per menit, laju
napas dua puluh kali per menit, suhu tubuh tiga puluh enam koma lima derajat celcius…..
Ditemukan robekan lama selaput dara pada arah jam tiga, jam enam, jam tujuh, jam
delapan dan jam sembilan sampai dasar…………………………………………………….
Terdapat duh tubuh keluar dari liang senggama……………………………………………
Tidak ditemukan tanda kekerasan………………………………………………………….

KESIMPULAN : -----------------------------------------------------------------------------------------

Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang anak perempuan yang menurut keterangan
telah berusia enam belas tahun. Pada pemeriksaan fisik ditemukan robekan lama selaput dara
akibat kekerasan tumpul. Tidak didapatkan tanda – tanda kekerasan pada daerah tubuh
lainnya.
………………………………………………………………………………………..------------
-----------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan menggunakan
keilmuan saya yang sebaik-baiknya, dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan sebagai dokter.------------------------------------------------------------------------------------

Dokter tersebut di atas,

dr. DEASY ALDA KUSALDI

NIP. 198212132010012017
 440/ 01 /VER/PKM-MTK/VI/2023
Halaman 2 dari 2 halaman

PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK,
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS MENTIKAN
Jln. Prapanca No. 55 Telp (0321) 321057 - Mojokerto
Email : puskesmasmentikan55@gmail.com KodePos 61323
Nomor : 440/ 01 /VER/PKM-MTK/VI/2023
Lampiran :-
Perihal : Hasil Pemeriksaan Visum et Repertum
a/n An. GA

PRO JUSTITIA
Mojokerto, Juni 2023

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter Deasy Alda Kusaldi, dokter di Puskesmas
Mentikan Kota Mojokerto, berdasarkan atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resort Kota
Mojokerto dengan suratnya nomor: DT/01/VI/RES.01.24/2023 tertanggal Tujuh bulan Juni
tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, mengenai permintaan visum tersebut di atas, maka dengan
ini menerangkan bahwa pada tanggal Tujuh bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga pukul
Sebelas lewat Nol Nol Waktu Indonesia Bagian Barat bertempat di Ruang Instalasi Gawat
Darurat Puskesmas Mentikan, telah melakukan pemeriksaan atas korban yang menurut surat
permintaan visum tersebut adalah: ..............................................................................................
Nama : Anak Galih Andika….……..................................................................
Umur : Enam Belas Tahun…….........................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki.............................................................................................
Warga : Indonesia ...............................................................................................
Pekerjaan : Pelajar………………….........................................................................
Agama : Islam .....................................................................................................
Alamat : Depok……. .......................................................................................

RIWAYAT KEJADIAN :
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------
Korban saat di sekolah kepergok oleh guru sekolahnya menyebarkan video sesama jenis
(laki-laki) ke teman-teman sekolahnya. Kemudian setelah ditelusuri oleh guru, korban sudah
sering dipesan oleh laki-laki dewasa (om-om) di hotel.----------------------------------------------
Guru sekolah dari korban memberi tahu ke orang tua, namun orang tua korban tidak percaya.
Korban lalu di bawa ke Puskesmas untuk dilakukan pemeriksaan.----------------------------------
 440/ 01 /VER/PKM-MTK/VI/2023
Halaman 2 dari 2 halaman

R/04/VER-PPT-KSA/VI/2023
Halaman 2 dari 2 halaman

HASIL PEMERIKSAAN:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------
Keadaan umum baik, kesadaran sadar penuh, kooperatif, emosi stabil. Tekanan darah
seratus dua puluh per tujuh puluh milimeter air raksa, frekuensi nadi delapan puluh kali
per menit, frekuensi nafas dua puluh kali per menit, suhu tiga puluh enam koma lima
derajat selsius.------------------------------------------------------------------------------------------
Pada sekitar anus bagian luar terdapat kemerahan arah jam sebelas sampai jam satu,
lipatan anus tampak menghilang --------------------------------------------------------------------
Tidak tampak tanda-tanda kekerasan----------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :
------------------------------------------------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang anak laki - laki yang menurut keterangan
telah berusia enam belas tahun. Pada pemeriksaan fisik ditemukan kemerahan di sekitar anus
bagian luar akibat kekerasan tumpul baru dan lipatan anus yang menghilang akibat kekerasan
tumpul lama dan
berulang.-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan menggunakan
keilmuan saya yang sebaik-baiknya, dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan sebagai dokter.------------------------------------------------------------------------------------

Dokter tersebut di atas,

dr. DEASY ALDA KUSALDI

NIP. 198212132010012017
 440/ 01 /VER/PKM-MTK/VI/2023
Halaman 2 dari 2 halaman

PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK,
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS MENTIKAN
Jln. Prapanca No. 55 Telp (0321) 321057 - Mojokerto
Email : puskesmasmentikan55@gmail.com KodePos 61323
Nomor : 440/ 01 /VER/PKM-MTK/VI/2023
Lampiran :-
Perihal : Hasil Pemeriksaan Visum et Repertum
a/n An. KAS

PRO JUSTITIA

Mojokerto, Juni 2023

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter Deasy Alda Kusaldi, dokter di Puskesmas
Mentikan Kota Mojokerto, berdasarkan atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resort Kota
Mojokerto dengan suratnya nomor: DT/01/VI/RES.01.24/2023 tertanggal Tujuh bulan Juni
tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, mengenai permintaan visum tersebut di atas, maka dengan
ini menerangkan bahwa pada tanggal Tujuh bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga pukul
Sebelas lewat Nol Nol Waktu Indonesia Bagian Barat bertempat di Ruang Instalasi Gawat
Darurat Puskesmas Mentikan, telah melakukan pemeriksaan atas korban yang menurut surat
permintaan visum tersebut adalah: ..............................................................................................
Nama : Anak Karin Aini Sukma…..................................................................
Umur : Lima Belas Tahun…….........................................................................
Jenis Kelamin : Perempuan.............................................................................................
Warga : Indonesia ...............................................................................................
Pekerjaan : Pelajar………………….........................................................................
Agama : Islam .....................................................................................................
Alamat : Jakarta Pusat. .......................................................................................

RIWAYAT KEJADIAN :
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------
Pada hari Selasa tanggal sebelas November tahun dua ribu empat belas sekitar pukul lima
belas Waktu Indonesia Barat, korban mengaku tiba-tiba dijambak oleh seorang perempuan
yaitu kakak kelasnya di parkir belakang sekolahnya. Korban mengaku dipukul di daerah
 440/ 01 /VER/PKM-MTK/VI/2023
Halaman 2 dari 2 halaman
wajah mengenai bibirnya. Korban mengaku sebelumnya tidak pernah mengalami kekerasan
fisik dengan pelaku.---------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------
Keadaan umum baik, kesadaran sadar penuh, emosi stabil, kooperatif, tekanan darah
seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter air raksa, frekuensi nadi tujuh puluh dua kali
per menit, frekuensi nafas dua puluh kali per menit, suhu tubuh tiga puluh enam koma
lima derajat selsius.------------------------------------------------------------------------------------
Ditemukan bibir atas bengkak kemerahan. Pada garis tengah bibir atas terdapat luka kulit
terkelupas dengan tepi tidak rata dan dasar kemerahan berukuran setengah kali setengah
sentimeter -----------------------------------
Tidak tampak tanda kekerasan lain------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :
------------------------------------------------------------------------------------------

Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang anak perempuan yang menurut keterangan
telah berusia lima belas tahun. Pada pemeriksaan fisik ditemukan luka terkelupas pada bibir
atas akibat kekerasan tumpul. Luka tersebut tidak menimbulkan penyakit dan halangan
pekerjaan.----------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan menggunakan
keilmuan saya yang sebaik-baiknya, dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan sebagai dokter.------------------------------------------------------------------------------------

Dokter tersebut di atas,

dr. DEASY ALDA KUSALDI

NIP. 198212132010012017
 440/ 01 /VER/PKM-MTK/VI/2023
Halaman 2 dari 2 halaman

PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK,
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS MENTIKAN
Jln. Prapanca No. 55 Telp (0321) 321057 - Mojokerto
Email : puskesmasmentikan55@gmail.com KodePos 61323
Nomor : 440/ 01 /VER/PKM-MTK/VI/2023
Lampiran :-
Perihal : Hasil Pemeriksaan Visum et Repertum
a/n Ny. RL

PRO JUSTITIA

Mojokerto, Juni 2023

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter Deasy Alda Kusaldi, dokter di Puskesmas
Mentikan Kota Mojokerto, berdasarkan atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resort Kota
Mojokerto dengan suratnya nomor: DT/01/VI/RES.01.24/2023 tertanggal Tujuh bulan Juni
tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, mengenai permintaan visum tersebut di atas, maka dengan
ini menerangkan bahwa pada tanggal Tujuh bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga pukul
Sebelas lewat Nol Nol Waktu Indonesia Bagian Barat bertempat di Ruang Instalasi Gawat
Darurat Puskesmas Mentikan, telah melakukan pemeriksaan atas korban yang menurut surat
permintaan visum tersebut adalah: ..............................................................................................
Nama : Nyonya Rani Liana………....................................................................
Umur : Tiga Puluh Tiga Tahun…….................................................................
Jenis Kelamin : Perempuan.............................................................................................
Warga : Indonesia ...............................................................................................
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga .........................................................................
Agama : Islam .....................................................................................................
Alamat : Jakarta………......................................................................................

RIWAYAT KEJADIAN :
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------
Korban mengaku pada satu hari sebelum pemeriksaan, korban ditempeleng sebanyak dua kali
di kuping kanan dan kepala oleh suaminya di agen travel Cipaganti Jakarta. Korban mengaku
setelah kejadian telinganya berdenging, namun saat ini keluhan tersebut sudah menghilang.
Korban mengaku mengalami kekerasan fisik sejak korban masih pacarana, yaitu sering
 440/ 01 /VER/PKM-MTK/VI/2023
Halaman 2 dari 2 halaman
dibentak-bentak oleh suaminya. Korban telah menikah dengan suami sejak sekitar delapan
bulan yang lalu dan belum memiliki anak. Korban tidak bekerja, dan suami bekerja sebagai
karyawan swasta.-----------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------
Keadaan umum baik, kesadaran sadar penuh, emosi stabil, kurang kooperatif, tekanan
darah seratus per tujuh puluh milimeter air raksa, frekuensi nadi tujuh puluh lima kali per
menit, frekuensi nafas delapan belas kali per menit, suhu tubuh tiga puluh enam derajat
selsius.-------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada punggung tangan kiri, tiga sentimeter di bawah pergelangan tangan terdapat luka
memar berwarna biru keunguan berukuran dua sentimeter kali satu koma lima sentimeter,
dan memar berwarna merah keunguan berukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma
lima sentimeter. ---------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :
------------------------------------------------------------------------------------------

Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang perempuan yang menurut keterangan telah
berusia tiga puluh tiga tahun. Pada pemeriksaan fisik ditemukan luka memar pada punggung
tangan kiri akibat kekerasan tumpul. Luka tersebut tidak menimbulkan penyakit dan halangan
pekerjaan.---------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan menggunakan
keilmuan saya yang sebaik-baiknya, dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan sebagai dokter.------------------------------------------------------------------------------------

Dokter tersebut di atas,

dr. DEASY ALDA KUSALDI

NIP. 198212132010012017