PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONTOCANI
Alamat : Jl. Makassar No.11 Kelurahan Kahu Kecamatan Bonto cani Kabupaten Bone
Email : pkmbontocani@gmail.com Kode Pos : 92768 Telpon : 082344599199

SURAT KETERANGAN HAMIL

NOMOR : 430/ /PKM-BC/ /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : ................................................................

Umur : ................................................................

Pada hasil pemeriksaan, pasien dinyatakan hamil

.....................................Taksiran persalinan..................................
TFU :.............................................DJJ :....................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

Bontocani, 2017

Yang Memeriksa