PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS BUNTEN BARAT
Jl. Kesehatan No. 09 Desa Buntrn Barat – Ketapang Kode Pos 69261
Website :www.pkm-buntenbarat@sampang.go.id Email : puskesmas.buntenbarat@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

No: 005/ / 434.203.200.21/2022

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ......................................................
Jabatan : ......................................................
Nip : .....................................................

Dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal: ..................... pukul: ............ WIB
Bertempat di Puskesmas Bunten Barat, telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap :

Nama : ..........................................
Umur : ..........................................
Jenis kelamin : ..........................................
Alamat : ..........................................

Berdasarkan pemeriksaan fisik tersebut, secara klinis tidak ditemukan tanda-tanda

penyakit tertentu.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon jadi perhatian bagi
yang berkepentingan .

Sampang, ………………. 2022

Dokter yang memeriksa

dr. NETY NORMASARI

Hasil pemeriksaan :

Visus : OS:………………… OD:………………………

Mata : ……………………….
Telinga : ……………………….
Gol. Darah : ……………………….
Tekanan : ……………..mmHg Suhu :…………C
Tinggi Badan :………………Cm Berat Badan :…………Kg

Ket : - Surat keterangan sehat ini berlaku 1 bulan