DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TELUK LEBAN
Jl. CW Gatra RT.12 Desa Teluk Leban Kode Pos : 36655 puskesmastelukleban@gmail.com
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Teluk Leban Menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Menurut pemeriksaan fisik kami tanggal …………………..……………… 2022 ternyata yang bersangkutan
kesehatannya BAIK dan memenuhi syarat untuk …………………………………………………………………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Teluk Leban Menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Menurut pemeriksaan fisik kami tanggal …………………..……………… 2022 ternyata yang bersangkutan
kesehatannya BAIK dan memenuhi syarat untuk …………………………………………………………………………………