Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TELUK LEBAN
Jl. CW Gatra RT.12 Desa Teluk Leban Kode Pos : 36655 puskesmastelukleban@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT


Nomor : 445 / / PKM-TL / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Teluk Leban Menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….

Menurut pemeriksaan fisik kami tanggal …………………..……………… 2022 ternyata yang bersangkutan
kesehatannya BAIK dan memenuhi syarat untuk …………………………………………………………………………………

Demikianlah keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Keterangan : Teluk Leban, ………………………………. 2022


Tinggi Badan : ……..……. cm Dokter Yang Memeriksa,
Berat Badan : ………..…. Kg
Tekanan Darah : ………..…. mmHg
Golongan Darah : ………..….
dr. Deslina
Buta Warna : Ya / Tidak
Pemeriksaan Visus :

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TELUK LEBAN
Jl. CW Gatra RT.12 Desa Teluk Leban Kode Pos : 36655 puskesmastelukleban@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT


Nomor : 445 / / PKM-TL / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Teluk Leban Menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….

Menurut pemeriksaan fisik kami tanggal …………………..……………… 2022 ternyata yang bersangkutan
kesehatannya BAIK dan memenuhi syarat untuk …………………………………………………………………………………

Demikianlah keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Keterangan : Teluk Leban, ………………………………. 2022


Tinggi Badan : ……..……. cm Dokter Yang Memeriksa,
Berat Badan : ………..…. Kg
Tekanan Darah : ………..…. mmHg
Golongan Darah : ………..….
dr. Deslina
Buta Warna : Ya / Tidak
Pemeriksaan Visus :

Anda mungkin juga menyukai