DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM

P U S K E S M A S K A PA U
ALAMAT : PANDAM BASASAK KAPAU
KECAMATAN TILATANG KAMANG
KABUPATEN AGAM – SUMATERA BARAT

S U RAT K E T E RAN GAN K E S E HATAN

Nomor : / SKS / HC – KP / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Reffma Dewi

Dokter di : Puskesmas Kapau

Menerangkan Bahwa :

Nama :………………………………………
Jenis kelamin : ……………………………………..
Umur : ……………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………..
Alamat : ……………………………………..
……………………………………..
Golongan darah : A / B / AB / O
Tekanan Darah : ……………..mmHg
Berat badan : ……………...kg
Tinggi Badan : ……………...cm
Lain-lain : ………………….

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

( ) Baik Kesehatannya
( ) Kurang baik kesehatannya tapi bisa diperbaiki
( ) Tidak baik kesehatannya

Demikianlah surat keterangan ini dikeluarkan untuk dipergunakan seperlunya untuk

……………………………………………………………………………………………
………………………………………………
Kapau,………………………
Dokter Pemeriksa

dr Reffma Dewi
NIP 19741115 200604 2 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM
PUSKESMAS KAPAU
ALAMAT : PANDAM BASASAK KAPAU KECAMATAN TILATANG KAMANG
KABUPATEN AGAM – SUMATERA BARAT

S U RAT K E T E RAN GAN

PEMERIKSAAN K E S E H A T A N PERTAMA
Nomor : / SKS / HC – KP / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. REFFMA DEWI

Dokter di : Puskesmas Kapau

Menerangkan Bahwa :

Nama :………………………………………
Jenis kelamin : ……………………………………
Umur : ……………………………………
Pekerjaan : …………………………………..
Alamat : …………………………………….
……………………………………..
Golongan darah : A / B / AB / O
Tekanan Darah : ……………..mmHg
Berat badan : ……………...kg
Tinggi Badan : ……………...cm
Lain-lain : ………………….

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

( ) Baik Kesehatannya
( ) Kurang baik kesehatannya tapi bisa diperbaiki
( ) Tidak baik kesehatannya

Demikianlah surat keterangan ini dikeluarkan untuk dipergunakan seperlunya untuk

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
….

Kapau,………………………
Dokter Pemeriksa

Dr. REFFMA DEWI

NIP. 197411152006042008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM
PUSKESMAS KAPAU
ALAMAT : PANDAM BASASAK KAPAU KECAMATAN TILATANG KAMANG
KABUPATEN AGAM – SUMATERA BARAT

S U RAT K E T E RAN GAN K E S E HATAN

Nomor : / SKS / HC – KP / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. REFFMA DEWI

Dokter di : Puskesmas Kapau

Menerangkan Bahwa :

Nama :………………………………………
Jenis kelamin : ……………………………………
Umur : ……………………………………
Pekerjaan : …………………………………..
Alamat : …………………………………….
……………………………………..
Golongan darah : A / B / AB / O
Tekanan Darah : ……………..mmHg
Berat badan : ……………...kg
Tinggi Badan : ……………...cm
Lain-lain : ………………….

Telah diperiksa dengan teliti dan berpendapat bahwa yang diperiksa :

( ) Baik Kesehatan fisik / mental

( ) Kurang baik kesehatan fisik / mental
( ) Tidak baik kesehatan fisik / mental

Demikianlah surat keterangan ini dikeluarkan untuk dipergunakan seperlunya untuk

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
….

Kapau,………………………
Dokter Pemeriksa

Dr. REFFMA DEWI

NIP. 197411152006042008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM
PUSKESMAS KAPAU
ALAMAT : PANDAM BASASAK KAPAU KECAMATAN TILATANG KAMANG
KABUPATEN AGAM – SUMATERA BARAT

S U R A T K E T E R A N G A N BUTA WARNA
Nomor : / SKS / HC – KP / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Reffma Dewi

Dokter di : Puskesmas Kapau

Menerangkan Bahwa :

Nama :………………………………………
Jenis kelamin : Laki – Laki / Perempuan
Umur : ……………………………………
Pekerjaan : …………………………………..
Alamat : …………………………………….

……………………………………..

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :

( ) Tidak buta warna

( ) Buta warna merah hijau
( ) Buta warna total

Demikianlah surat keterangan ini dikeluarkan untuk dipergunakan seperlunya untuk

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
….....................................................................................................................................

Kapau, 2017
Dokter Pemeriksa

dr Reffma Dewi
Nip. 19741115 200604 2 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM
PUSKESMAS KAPAU
ALAMAT : PANDAM BASASAK KAPAU KECAMATAN TILATANG KAMANG
KABUPATEN AGAM – SUMATERA BARAT

S U RAT K E T E RAN GAN

PENOLAKAN IMUNISASI CATIN
Nomor : / SKS / HC – KP / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr REFFMA DEWI

Dokter di : Puskesmas Kapau

Menerangkan Bahwa :

Nama :………………………………………
Umur : ……………………………………
Pekerjaan : …………………………………..
Alamat : …………………………………….
……………………………………..

Menolak untuk diberikan imunisasi CATIN

Demikianlah surat keterangan ini dikeluarkan untuk
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….

Kapau,…………… 2016
Dokter Pemeriksa

dr Reffma Dewi
Nip. 19741115 200604 2 008

DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM

 PUSKESMAS KAPAU
ALAMAT : PANDAM BASASAK KAPAU KECAMATAN TILATANG KAMANG
KABUPATEN AGAM – SUMATERA BARAT

SURAT KETERANGAN DOKTER

No /Ket.Sakit / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : .........................................
Umur : .........................................
Jenis Kelamin : .........................................
Pekerjaan : .........................................
Alamat : .........................................

Bahwa yang namanya tersebut diatas pada pemeriksaan kami menderita sakit dan diberi
istirahat selama ....................... hari dari tanggal ................... s/d ...........................

Demikianlah surat ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kapau ,tgl……………….
Dokter yang memeriksa

dr Reffma Dewi
Nip. 19741115 200604 2 008

DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM

PUSKESMAS KAPAU
ALAMAT : PANDAM BASASAK KAPAU KECAMATAN TILATANG KAMANG
KABUPATEN AGAM – SUMATERA BARAT

SURAT KETERANGAN SAKIT

No /Ket.Sakit / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : .........................................
Umur : .........................................
Jenis Kelamin : .........................................
Pekerjaan : .........................................
Alamat : .........................................

Bahwa yang namanya tersebut diatas pada pemeriksaan kami menderita sakit dan diberi
istirahat selama ....................... hari dari tanggal ................... s/d ...........................
Demikianlah surat ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kapau ,tgl……………….
Dokter yang memeriksa

dr Reffma Dewi
Nip. 19741115 200604 2 008
 SURAT KETERANGAN
PENOLAKAN IMUNISASI CATIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. REFFMA DEWI

Jabatan : Dokter Puskesmas Kapau
Alamat : Puskesmas Kapau

Mengingat sumpah janji jabatan dan tugas sebagai Dokter sesuai Surat Keputusan
tentang Penunjukan Tim Pemeriksaan Kesehatan Calon Jemaah Haji Kabupaten Agam,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Calon Haji : ………………………………………

Bin/ Binti
Umur : tahun
Jenis Kelamin : Pria / Wanita
Pekerjaan : …………………………………..
Alamat : …………………………………….
……………………………………..
Golongan Darah : A / B / AB / O
Tekanan Darah : ......................... mmhg
Berat Badan : ......................... Kg
Tinggi Badan : ......................... Cm
Lain-Lain :

Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :

( ) Memenuhi syarat kesehatan dengan baik

( ) Memenuhi syarat kesehatan dengan perhatian
( ) Memenuhi syarat kesehatan dengan catatan
( ) Tidak memenugi syarat kesehatan

Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Pertama ini digunakan sebagai persyaratan

untuk mengikuti perjalanan ibadah haji
Kapau, .................................
Dokter Pemeriksa

dr Reffma Dewi
Nip. 1974 1115 20 0604 2 008