Formulir 2

BERITA ACARA PEMUSNAHAN

VIAL BEKAS VAKSINASI COVID-19
Nomor :........../ .../20..

Pada hari ini... tanggal... bulan... tahun..., kami yang bertandatangan di

bawah ini:

Nama Pimpinan/Penanggung Jawab : ........

Nomor Izin Praktek : ........
Nama Fasilitas : ........
Alamat Fasilitas : ........

Dengan disaksikan oleh : ........

1. Nama : ........
Jabatan : ........
NIP : ........

2. Nama : ........
Jabatan : ........
NIP : ........

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada pukul....., bertempat di.. . .,

kami telah memusnahkan sejumlah vial bekas vaksinasi COVID-19 dengan
metode insinerasi/autoclave/penguburan* dengan rincian sebagaimana
tersebut dalam lampiran.

Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat), dan dikirimkan kepada:

1. Direktorat Pengawasan Distribusi dan Pelayanan Obat
2. Balai Besar/Balai/Loka POM Setempat
3. Dinas Kesehatan Provinsi/Kab/Kota...........
4. Pertinggal

*Pilih salah satu

Formulir 2

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nama Kota, Tgl, Bln, Tahun

Mengetahui:
Penanggung Jawab/ Pimpinan

Tanda tangan

(Nama
Pimpinan/Penanggung
Jawab) Nomor Izin Praktek

Saksi-saksi:
1. Nama: ……………………..

(Tanda

tangan)

2. Nama: ……………………..

(Tanda

tangan)
Formulir 2

Lampiran Berita Acara Pemusnahan Vial Bekas Vaksinasi COVID-19:

Nomor :................./............../ 20

Daftar Vial Bekas Vaksinasi COVID-19 yang dimusnahkan:

Jumlah
No. Urut Nama Item Kemasan (Vial) Sumber Keterangan

Nama Kota, Tgl, Bln, Tahun

Mengetahui:
Penanggung Jawab/ Pimpinan

Tanda tangan

(Nama Pimpinan/Penanggung
Jawab) Nomor Izin Praktek

Saksi-saksi:
1. Nama: ……………………..

(Tanda

tangan)

2. Nama: ……………………..

(Tanda tangan)

Keterangan:
No. Urut : diisi dengan Nomor Urut
Nama Item : diisi dengan nama/merk vial bekas vaksinasi COVID-19
Kemasan : diisi dengan jenis kemasan atau wadah yang dipakai
Jumlah : diisi dengan jumlah item yang dimusnahkan
Sumber : diisi dengan sumber darimana vial bekas vaksinasi COVID-19
Keterangan : diisi dengan Keterangan yang dianggap perlu.