PRAKTEK DOKTER, BIDAN, LABORATORIUM,

DAN KLINIK PERSALINAN 24 JAM

CAS MEDICA
Jln. Raya Viktor – Psr. Jengkol No.49, Babakan Mas
SETU – TANGERANG SELATAN

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : ……………………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Klinik CAS MEDICA

menerangkan bahwa :

Nama : ………………………..
Jenis Kelamin : ………………………..
Umur : ………………………...
Pekerjaan : ………………………...
Alamat : ………………………...

Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

Tinggi Badan : …..……….cm

Berat Badan : …………...kg
Tekanan Darah : …..……….mmHg
Gol. Darah : ……………
Buta Warna : Ya / Tidak

Setelah yang bersangkutan di periksa lalu di nyatakan sehat

jasmani dan rohani dan tidak memiliki riwayat penyakit keras
lainnya, demikian surat keterangan ini di buat untuk
keperluan.……………………………………. dan di pergunakan
sebagai mana mestinya.

Depok,……………...............

Dokter pemeriksa,

(……………………………)