RUKUN TETANGGA 006 / RUKUN WARGA 018

KELURAHAN PADURENAN KECAMATAN MUSTIKA JAYA

BEKASI
Sekretariat Blok L. 9 Nomor 32

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No. . / INT / .. / ...

Yang bertanda tangan dibawah ini Pengurus RT. 006/ RW. 018, Dukuh Zamrud, Padurenan
Mustika Jaya - Bekasi , menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : ..
2. Jenis Kelamin : ..
3. Tempat / Tgl Lahir : ..
4. No. KK / KTP : ..
5. Pekerjaan : ..
6. Agama : ..
7. Kewarganegaraan : ..
8. Alamat : Dukuh Zamrud, Blok No. ., RT. 006/ RW. 018
Padurenan, Mustika Jaya - Bekasi

Menerangkan bahwa warga tersebut sudah lebih kurang ........ bulan tinggal
dan menjadi Warga Tetap / Kontrak di Lingkungan RT. 006/ RW. 018, Dukuh Zamrud,
Padurenan, Mustika Jaya - Bekasi.
Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat, agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi, ........... 2017

Pemohon Pengurus RT. 006/ RW. 018

( . ) ( . )

Mengetahui,
Ketua Rw. 018

( ............. )