SURAT PERNYATAAN

PEMBEBASAN LAHAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................
NIK : .................................................................................
Tempat/tgl.Lahir : .................................................................................
Suku : .................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................
Alamat : .................................................................................

Menyatakan bahwa saya sebagai pemilik tanah yang sah beserta waris-waris saya yang ikut
bertanda tangan di bawah ini bersedia menyerahkan tanah ( hibah ) yang saya kuasai untuk
Bangunan ................................................ PAMSIMAS III Dusun Padang Laweh Jorong Bulakan Nagari
Talang Babungo Kecamatan Hiliran Kabupaten Solok seluas ..... x ..... m 2 (peta lokasi terlampir), tanah
yang dimaksud berbatasan dengan:
 Sebelah utara : .........................................................................................................................
 Sebelah selatan : .........................................................................................................................
 Sebelah barat : .........................................................................................................................
 Sebelah timur : .........................................................................................................................

Demikianlah surat pernyataan penyerahan tanah ini dibuat dengan lurus dan benar tanpa ada
paksaan dari pihak manapun dan tanpa silih rugi serta dapat dipergunakan dikemudian hari bila
diperlukan.

..................., .................................. 20
Saya yang menyerahkan

MATERAI
6000

.....................................

Disetujui Oleh Waris-waris Saya :

1 ................................................. ............................

2 ................................................. ............................

3 ................................................. ............................

Diketahui Oleh :
Ketua KAN Wali Nagari Talang Babungo Kepala Jorong Bulakan

(......................................) (Hafizur Rahman) ( Zainal )

Disahkan Oleh :
 Camat Hiliran Gumanti

(............................................)
SKETSA LOKASI
 SURAT PERNYATAAN
IZIN MELEWATI LAHAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini selaku pemilik tanah yang sah, menyatakan bersedia
memberikan “izin melewati lahan” terhadap Jaringan Perpipaan Program PAMSIMAS III tanpa ganti
rugi dalam bentuk apapun untuk dimanfaatkan bagi kepentingan umum sesuai dengan rencana
pembangunan sarana penyediaan air minum di Dusun Taratak Jorong Talang Barat oleh KKM Taratak
Saiyo.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Kami yang menyatakan :

N NAMA PEMILIK VOLUME ALAMAT TANDA TANGAN

O ( M²)
1

10

11

12

13

14
15

16

N NAMA PEMILIK VOLUME ALAMAT TANDA TANGAN

O ( M²)
17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Diketahui Oleh : Talang Babungo, ……/……/2020

Wali Nagari Kepala Jorong Bulakan Koordinator KKM

(HAFIZUR RAHMAN) (ZAINAL) (RAHMAT PUTRA PERTIWI)