KLINIK TAMBAK MEDIKA

Jl Raya Serang KM 72 Kab Serang – Banten

Tlp. (0254) 403070

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. ……………………....................

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………………………………….
Tempat Tgl Lahir : ………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………..
Telah diperiksa keadaan kesehatannya dengan hasil :
………………………………………………………………………………………………………………….
Untuk Keperluan : ………………………………………………………………………….

Demikian agar yang berkepentingan maklum dan dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya
Catatan : ……………………….
Tinggi Badan : ……………………….
Serang, ……………………
Berat Badan : ……………………….
Tensi Darah : ………………………. Dokter Pemeriksa

Gol Darah : ……………………….

Penglihatan : ……………………….
Pendengaran : ……………………….
Berlaku s/d : ……………………….