BAB I KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN FASILITAS KESEHATAN (KMFK)

STANDAR KRITERIA EP DOKUMEN GANDA KET

1.1.1.1 Bukti analisis kebutuhan pendirian klinik
1.1.1.2 Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian klinik
1.1.1
1.1.1.3 Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
1.1.1.4 Bukti izin operasional klinik, ijin mendirikan bangunan, ijin prinsip, dsb …
1.1.2.1 Bangunan klinik -> Denah
1.1.2.2 Lokasi klinik terpisah dari tempat tinggal -> Denah Klinik dan lingkungan
1.1.2 Denah bangunan -> Kesesuaian bangunan dengan persyaratan bangunan
1.1.2.3 klinik dan lingkungan sehat
1.1 Hasil evaluasi akses
Persyaratan
1.1.3.1 Hasil evaluasi pemenuhan persyaratan minimal ketersediaan ruangan (jika
Pendirian
Dan ada)
Perijinan 1.1.3.2 Pengamatan ruangan dan akses
Klinik
Hasil analisis kebutuhan prasarana klinik sesuai kebutuhan
1.1.3
Hasil identifikasi orang dengan kebutuhan khusus dan tindak lanjut dalam
1.1.3.3 pengaturan ruang
SK kepedulian pada pasien yang memerlukan bantuan khusus
SOP kepedulian pada pasien yang memerluan bantuan khusus
1.1.4.1 Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap kondisi prasarana klinik apakah
1.1.4 sesuai dengan kebutuhan pelayanan
1.1.4.2 Rencana jadwal pemeliharaan
 Bukti pelaksanaan pemeliharaan
1.1.4.3 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
1.1.4.4 Bukti monitoring fungsi prasarana
1.1.4.5 Bukti tindak lanjut monitoring
Daftar inventaris peralatan medis dan non medis
1.1.5.1 3.5.1
Bukti evaluasi dan tindak lanjut
Jadwal dan pelaksaan pemeliharaan 3.5.1.5
1.1.5.2
Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralaran medis dan non medis 3.5.1.6
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring, dan tindak lanjut 3.5.1.2
1.1.5
Bukti pelaksanaan monitoring fungsi, hasil monitoring 3.5.1
Bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring 3.5.1
1.1.5.3
Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi jadwal dan bukti pelaksanaan
3.6.2
kalibrasi
Bukti izin peralatan yang memerlukan izin
STANDAR KRITERIA EP DOKUMEN GANDA KETERANGAN
Profil kepegawaian penanggung jawab klinik yang menunjukan bahwa
1.2.1.1
kepala klink adalah dokter atau dokter gigi
1.2.1.2 SK tentang persyaratan kompetensi penanggung jawab Klinik
1.2.1 Pola ketenagaan
1.2.1.3 Uraian tugas penangung jawab klinik

1.2.1.4 Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan penanggung jawab Klinik

Kesesuaian profil kepegawaian penanggung jawab klinik dengan persyaratan
1.2.2.1 Bukti analisis kebutuhan tenaga 3.7.1.1
1.2
Persyaratan SK tentang persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada, uraian 2.1.3.5 / 2.2.1.2

Ketenagaan jabatan / 3.1.1.2 /

Klinik 3.2.2.3 / 3.7.1.1

1.2.2.2
2.1.3.5 / 2.2.1.2
/ 3.1.1.2 3.2.2.3
1.2.2 Pola ketenagaan
/ 3.7.1.1
1.2.2.3 Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan dan tindak lanjut
1.2.2.4 Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada

1.2.2.5 Kelengkapan surat izin sesuai yang dipersyaratkan dan dimasukan dalam file
kepegawaian
STANDAR KRITERIA EP DOKUMEN GANDA KETERANGAN

1.3.1.1 SK Struktur organisasi klinik yang di tetapkan oleh pemilik

1.3.1.2 SK Kepala klinik tentang penetapan penanggung jawab jabatan pada struktur
Lampiran SK Kepala klinik tentang penetapan penanggung jawab, diatur :
− Alur pertanggung jawaban dan pelaporan
1.3.1
− Mekanisme pengarahan
1.3.1.3
− Komunikasi dan koordinasi antar posisi dalam struktur dan antara
penanggung jawab dengan pelaksana
SOP alur komunikasi dan koordinasi antar jabatan

1.3 Uraian jabatan mulai dari kepala klinik, para penanggung jawab, pelaksana

Tata 1.3.2.1 kegiatan sampai pada jabatan fungsional yang ada 1.2.2.5 / 3.7.4

Kelola Uraian tsb berisi : tugas, wewenang, dan tanggung jawab

1.3.2
Klinik Bukti pelaksanaan sosialisi uraian tugas
1.3.2.2
Bukti pelaksanaan penjelasan uraian tugas pada karyawan baru
1.3.2.3 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas 3.7.2.1

1.3.3.1 Bukti pertemuan dan hasil kajian terhadap struktur organisasi klinik
1.3.3
1.3.3.2 Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi
Persyaratan kompetensi para pimpinan klinik, penanggung jawab dan
1.3.4.1 pelaksana kegiatan yang merupakan bagian dari uraian tugas atau dituangkan 1.2.2.2
1.3.4
dalam SK Kepala klinik atau pola ketenagaan
1.3.4.2 Rencana pengembangan kompetensi 3.7.1.4
 1.3.4.3 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi 1.2.2.2

1.3.4.4 Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di klinik yang update 1.2.2.5
Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat
3.7.1.4
1.3.4.5 pelatihan, dsb …)
SOP seminar, pendidikan, pelatihan

1.3.4.6 Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penerapan hasil pelatihan
SK Pimpinan klinik tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi
1.3.5.1 pimpinan klinik, penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang
baru
1.3.5 Kerangka acuan program orientasi
1.3.5.2
Bukti pelaksanaan program orientasi
1.3.4.5 /
1.3.5.3 Bukti sertifikat mengikuti seminar, pendidikan, dan pelatihan
3.7.1.4
SK pimpinan klinik tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Klinik
1.3.6.1
Bukti pelaksana lokakarya pembahasan visi, misi, tujuan dan tata nilai
SOP tentang sosialisasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Klinik
1.3.6.2
Flyer, brosur yang berisi visi, misi, tujuan dan tata nilai
SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Klinik
1.3.6
1.3.6.3 Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaran
program dan pelayanan
SK tentang penilaian kinerja (tahunan)
1.3.6.4 Panduan tentang penilaian kinerja (tahunan)
SOP tentang penilaian kinerja (tahunan)
 (yang menjelaskan dilakukannya penilaian kesesuaian pencapaian kinerja
klinik thdp tata nilai klinik)
Bukti pelaksanaan penilaian kinerja yang dikaitkan dengan visi, misi, tujuan,
dan tata nilai
catatan : Form penilaian kinerja dapat juga ditambahkan kolom capaian
kinerja dan kesesuaian terhadap
visi, terhadap misi, terhadap tujuan dan terhadap tata nilai
SK yang mewajibkan dilaksanakan pengarahan
1.3.7.1 Panduan pengarahan oleh pimpinan klinik/ Penanggung jawab program
SOP pengarahan oleh pimpinan klinik/ PJ program

SK monitoring kinerja dan evaluasi kinerja

1.3.7.2 Panduan monitoring kinerja dan evaluasi kinerja 1.3.6.4 / 3.7.2
SOP monitoring kinerja dan evaluasi kinerja
SK tentang Struktur organisasi
1.3.7.3 1.3.1.1
1.3.7 Bukti penilaian/kajian efektivitas struktur yang ada dan tindak lanjutnya
SK pencatatan dan pelaporan
Panduan pencatatan dan pelaporan
1.3.7.4
SOP pencatatan dan pelaporan
Bukti pencatatan dan pelaporan
1.3.8 1.3.8.1 Rencana operasional tahunan Klinik
 Proses penyusunan rencana operasional, bagaimana menyesuaikan
rencana operasional dengan visi, misi dan tujuan yang ditetapkan oleh
klinik
Bagaimana hasil penilaian kinerja digunakan dalam penyusunan rencana
1.3.8.2
operasional
Rencana operasional tahunan klinik yang memuat kegiatan dan rencana
1.3.8.3
anggaran
SK tentang penyelenggaran kontrak pihak ketiga
SOP penyelenggaran kontrak pihak ketiga
1.3.9.1
Hasil identifikasi pihak-pihak terkait dalam penyelenggaran kegiatan
klinik
SK penetapan peran masign-masing pihak terkait
1.3.9.2
1.3.9 Bukti identifikasi peran maisng-masing pihak terkait
Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan dan komunikasi dengan pihak-
1.3.9.3
pihak terkait
SK tentang monitoring dam evaluasi kinerja pihak ketiga
1.3.9.4 Bukti evaluasi thdp peran pihak terkait dalam pelaksanaan
penyelenggaraan pelayanan -> Rapat managmen
1.3.10 1.3.10.1 Panduan mutu klinik

1.3.10.2 Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan pelayanan

SOP Pelaksanaan kegiatan-kegiatan pelayanan baik menajemen maupun

1.3.10.3
pelayanan Klinik
SK tentang pengendalian dokumen & pengendalian rekaman
1.3.10.4
Pedoman pengendalian dokumen & pengendalian rekaman
 SOP pengendalian dokumen & pengendalian rekaman

Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan dan SOP

1.3.10.5
(Panduan, pedoman tata naskah)
1.3.11.1 SK tentang komunikasi internal

1.3.11.2 SOP Komunikasi internal

1.3.11 1.3.11.3 Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal dan bahasan yang dibahas

1.3.11.4 Bukti pendokumentasian pelaksanaan kominukasi internal - LOGBOOK

1.3.11.5 Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal

SK tentang kajian dampak kegiatan pelayanan terhadap lingkungan

SOP tentang kajian dampak kegiatan pelayanan terhadap lingkungan
1.3.12.1
Hasil kajian dampak kegiatan klinik terhadap lingkungan dan tindak
lanjutnya ( register resiko dan isinya )
SK tentang penerapan pengelolaan resiko akibat penyelenggaraan upaya
1.3.12 1.3.12.2 Klinik
Panduan manajemen resiko
Hasil kajian dan tindal kanjut terhdap gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan dan pencegahannya yang dituangkan dalam manajemen resiko
1.3.12.3
Bukti dokumentasi jika terjadi kejadian yang berdampak negatif terhadap
lingkungan atau masyarakat dilakukan analisis dan tindak lanjut
SK, Panduan, SOP monitoring kinerja 1.3.7.2
1.3.13.1 Bukti-bukti pelaksanaan monitoring menggunakan indikator yang 3.7.2
1.3.13 ditetapkan
SK tentang penerapan indikator prioritas untuk monitoring dan menilai
1.3.13.2
kinerja
 Bukti pelaksanaan monitoring menggunakan indikator yang ditetapkan

SOP tentang monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga

1.3.13.3 Bukti tindak lanjutnya baik oleh pimpinan klinik maupun para
penanggung jawab dengan indikator yang ditetapkan
SK untuk melakukan revisi rencana operasional
1.3.13.4
Butki perubahan rencana oeprasional (jika diperlukan)
SK, Panduan, SOP penilaian kinerja
1.3.14.1 Bukti pelaksanaan penilaian kinera bukti pelaksanaan perbaikan 1.3.6.4
berdasarkan evaluasi kinerja
1.3.14.2 Bukti tindak lanjut penilaian dalam bentuk perbaikan kinerja
1.3.14
SK tentang indikator-indikato yang digunakan untuk penilaian kinerja
1.3.14.3 1.3.13.2
Bukti pengumpulan data indikator kinerja
1.3.14.4 Bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja dan hasilnya 1.3.13.2

1.3.14.5 Bukti tindak lanjut monitoring dan penilaian kinerja

Bukti pelaksanaan pertemuan perencanaan untuk penyusuanan program

1.3.15.1 dan anggaran
Bukti keterlibatan pemangku jabatan dan pelaksanaan dalam monitoring
SK Pengelola keuangan
1.3.15.2
Uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
1.3.15
1.3.15.3 Panduan penggunaan anggaran

Panduan pembukuan anggaran

1.3.15.4
Bukti pelaksanaan pembukuan
SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan
1.3.15.5
Bukti pelaksanaan audit penilaian kinerja pengelola keuangan
 1.3.15.6 Hasil audit kinerja keuangan

1.3.16.1 SK penetapan pengelolaan keuangan 1.3.15.2

1.3.16.2 Uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan 1.3.15.2

1.3.16 Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran 1.3.15.3

SOP Pengelolaan keuangan
1.3.16.3 Bukti pengelolaan keuangan. Bukti pemeriksaan/audit keuangan yang 1.3.15.5
dilakukan olek kepala Klinik
(yang menyanyakan sesuai/tidak sesuai terhadap panduan/standar)
1.3.16.4 Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan

1.3.16.5 Bukti pelaksanaan dan tindaklanjut audit keuangan

SK Pimpinan klinik tentang jenis data dan informasi yang perlu

1.3.17.1
disediakan di klinik
Panduan pengelolaan data/informasi
1.3.17.2 SOP pengelolaan data dan informasi
1.3.17 SOP pengumpulan, penyimpanan dan retrieving (pencairan kembali) data
1.3.17.3 SOP analisis data

1.3.17.4 SOP pelaporan dan distribusi informasi

1.3.17.5 Bukti pelaksanaan dan tindaklanjut audit keuangan

STANDAR KRITERIA EP DOKUMEN GANDA KETERANGAN
SK Pimpinan klinik tentang hak dan kewajiaban pasien/pengguna pelayanan
1.4.1.1
klinik
Brosur, leaflet, poster tentang hak dan kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa klinik
1.4.1.2
1.4 1.4.1 Bukti pelaksanaan sosialisasi dan pemahaman karyawan akan hak dan
Hak kewajiban pengguna
Dan SK tentang kewajiban memenuhi hak dan kewajibna pengguna pelayanan
Kewajiban 1.4.1.3 SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna pelayanan (misal : hak
Pengguna akan privasi, hak untuk dijaga kerahasiaan)
Pelayanan SK Kepala Fasyankes dan kesepakatan tentang aturan perilaku dalam
1.4.2.1 pemberian pelayanan
1.4.2 Bukti pertemuan untuk menyusundan menyepakati peraturan internal
Notulen rapat dapat dibukti bahwa dalam pembahasan peraturan internal
1.4.2.2
karyawan mempertimbangkan visi, misi, tata nilai dan tujuan klinik
STANDAR KRITERIA EP DOKUMEN GANDA KETERANGAN

1.5.1.1 SK Penetapan Pengelola kontrak kerja

SK tentang penyelenggaraan kontrak pihak ketiga 1.3.9.1

1.5 1.5.1 1.5.1.2 SOP penyelenggaraan kontrak pihak ketiga 1.3.9.1

Kontrak Dokumen kontrak/PKS

Pihak 1.5.1.3 Observasi

Ketiga 1.5.2.1 Kejelasan indicator dan standar kinerja pada dokumen kontrak

1.5.2 1.5.2.2 Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga

1.5.2.3 Bukti tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga
 STANDAR KRITERIA EP DOKUMEN GANDA KETERANGAN
1.6.1.1 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang

1.6.1.2 Daftar inventaris sarana dan peralatan

1.6.1.3 Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan

1.6.1.4 Bukti pelaksanaan program pemeliharaan

1.6 SK tentang penyimpanan barang termasuk bahan berbahaya

Pemeliharaan 1.6.1.5 SOP tentang penyimpanan barang termasuk bahan berbahaya
1.6.1
Sarana Ketersediaan tempat dan pemenuhan persyaratan penyimpanan
Dan 1.6.1.6 Program kerja kebersihan lingkungan klinik
Prasarana 1.6.1.7 Bukti pelaksanaan kebersihan lingkungan klinik

1.6.1.8 Program kerja pemeliharaan kendaraan

1.6.1.9 Bukti pelaksanaan pemeliharaan kendaraan

1.6.1.10 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris

 BAB II LAYANAN KLINIS YANG BERORINTEASI PASIEN (LKBP)

STANDAR KRITERIA EP DOKUMEN GANDA KETERANGAN

SK tentang pelayanan klinis (mulai dari pendaftaran sampai dengan
pemulangan dan rujukan)
2.1.1.1
Panduan pendaftaran
SOP Pendaftaran
2.1.1.2 Bagan alur pendaftaran
Bukti pelaksanaan sosialisasi
2.1.1.3
Bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan terhadap prosedur pendaftaran

2.1 2.1.1.4 Papan alur pasien, brosur, leaflet, poster, dsb

2.1.1
Proses Panduan survey pelanggan
Pendaftaran 2.1.1.5 SOP untuk menilai kepuasaan pelanggan
Pasien Hasil-hasil survey
Bukti pelaksaan pertemuan pembahasan hasil survey dan complain
2.1.1.6 pelanggan, rencana tindak lanjut
Bukti pelaksaan tindak lanjut
SOP pendaftaran
2.1.1.7 2.1.1.1
SOP identifikasi pasien
2.1.2.1 Media informasi di tempat pendaftarab 2.1.1.4
2.1.2
2.1.2.2 Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi ditempat pendaftaran
 SOP penyampaian informasi pada pasien/masyarakat 1.1.1
- Brosur, leaflet, poster
2.1.2.3 - Informasi tentang sarana pelayanan (tariff, jenis pelayanan, rujukan, 2.1.1.4
ketersediaan tempat tidur untuk
klinik perawatan/ranap inap dan informasi lain yang dibutuhkan
Logbook (catatan) tanggapan petugas ketika diminta informasi oleh
2.1.2.4 pelanggan
Hasil evaluasi terhadap tanggapan petugas atas permintaan informasi
Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan
2.1.2.5
MOU dengan tempat rujukan
2.1.2.6 Ketersediaan informasi tentang bentuk kerjasama ddengan fasilitas rujukan
lain
2.1.3.1 Ketersediaan media informasi tentang hak dan kewajiban pasien

2.1.3.2 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien/pelanggan pada petugas

2.1.3.3 Bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi tentang hak dan kewajiban

pasien
Pemenuhan persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
2.1.3.4
Bukti pelatihan/sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien
2.1.3
Persyaratan kompetensi petugas
2.1.3.5 Pola ketenagaan dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan 1.2.2.2
pelatihan yang diikuti
2.1.3.6 Observasi proses pendaftaran : keramahan, sikap tanggap dan efisiensi dalam
proses pendaftaran
2.1.3.7 SK koordinasi dalam pelayanan klinis
 Panduan koordinasi dalam pelayanan klinis
SOP koordinasi dalam pelayanan klinis
Bukti pelaksanaan koordinasi
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (missal
2.1.3.8
brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (missal melalui rapat)
SOP alur pelayanan pasien
2.1.4.1 Bukti sosialisasi SOP alur pelayanan
Hasil evaluasi pemahaman petugas tentang alur pelayanan
2.1.4.2 Bukti penyampaian informasi tentang tahapan pelayanan klinis kepada pasien
2.1.4
2.1.4.3 Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan

Perjanjian kerjasama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan

2.1.4.4 diagnostic dan rujukan konsultasif
Bukti-bukti pelaksanaan rujukan
SK tentang kewajiban mengidentifikasi hambatan
SOP untuk mengindentifikasi hambatan
2.1.5.1
Bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil identifikasi hambatan bahasa,
budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain
2.1.5
Bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien dengan hambatan
2.1.5.2
bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan
Bukti pelaksanaan tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien dengan
2.1.5.3
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan
 STANDAR KRITERIA EP DOKUMEN GANDA KETERANGAN

2.2.1.1 SOP pengkajian awal klinis (screening)

Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan dan kondisi ketenagaan yang
2.2.1.2 memberikan pelayanan klinis 1.2.2.2
Bukti hasil kesesuaian tenaga yang ada dengan persyaratan kompetensi
SOP pelayanan medis (144 penyakit umum, gigi)
2.2.1.3 SOP asuhan keperawatan
2.2.1
SOP asuhan profesi kesehatan yang lain
SK pelayanan klinis ( tercantum tidak melakukan pengulangan yang tidak 2.1.1.1
perlu baik dalam pemeriksaan penunjang maupun pemberian terapi)
2.2 2.2.1.4 SOP pengkajian mencerminkan pencegahan pengulangan yang tidak perlu
PENGKAJIAN Rekam medis >> pencatatan yang tertib terhadap pemeriksaan penunjang
tindakan dan pengobatan yang diberikan
SK tentang informasi yang harus ada pada rekam medis 3.4.3.2
2.2.2.1 SK Rekam medis 3.4.1.1
Bukti pelaksanaan pertemuan dan kesepakatan isi rekam medis
SOP kajian awal >> memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama 2.2.1.1
2.2.2
2.2.2.2 proses pengkajian
Isi rekam medis meliputi informasi untuk kajian medis, keperawatan. Dll
SK tentang koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian kepada
2.2.2.3
petugas/unit terkait
 Panduan koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian kepada
petugas/unit terkait
SOP koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian kepada
petugas/unit terkait
Pedoman Triase 1.2.2.2
2.2.3.1
SOP Triase
Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat
2.2.3
Bukti pelaksanaan (Kerangka acuan : Undangan, Materi, Absensi, Notulem
2.2.3.2
dan gambar)
Bukti sertifikat kompetensi petugas yang melayani di gawat darurat
2.2.3.3 Pemahaman bagaimana memprioritaskan pasien berdasar urgensi

SOP rujukan pasien emergensi

(yang memuat proses stabilisasi dan memastikan kesiapan tempar rujukan
2.2.3.4
untuk menerima rujukan)
Bukti resume medis pasien yang dirujuk dalam keadaan stabil
Bukti kelengkapan STR, SIP, SIK petugas pemberi asuhan pelayanan klinis 1.2.2.2
Bukti pelaksanaan kajian dalam rekam medis oleh tenaga kesehatan yang
2.3.1.1
kompeten
2.3
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan dan kondisi ketenagaan klinis
KEPUTUSAN
2.3.1 SK Penangan kasus yang membutuhkan penanganan secara tim antar profesi
LAYANAN
SOP pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan
KLINIK
2.3.1.2 “jika diperlukan penanganan secata tim (termasuk pelaksanaan perawatan
kesehatan masyarakat/home care)
Bukti rekam medis pada kasus yang ditangani antar profesi
 2.3.1.3 SOP Pendelegasian wewenang klinis

Persyaratan paltihan yang harus diikuti oelh petugas (jika tidak tersedia
2.3.1.4 tenaga kesehatan professional yang memenuhi persyaratan)
Bukti mengikuti pelatihan : sertifikat, kernagka acuan pelatihan
Daftar inventaris peralatan klinis 1.6.1.2
2.3.2.1 Dokumen eksternal : Standar peralatan klinis di Klinik >> PMK 75
Bukti evaluasi kelengkapan peralatan
SOP Pemeliharaan peralatan
2.3.2
SOP Sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi
2.3.2.2 Jadwal pemeliharaan alat 3.5.1.5
Jadwal kalibrasi
Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat dan kalibrasi
SOP pemeliharaan sarana (gedung) 3.5.1.1
Jadwal pelaksanaan 3.5.1.1
SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan 2.3.2.2
SK pemeliharaan sarana dan peralatan 3.5.1.4
2.3.2.3 SK jaminan keamanan peralatan yang digunakan termasuk tidak boleh
menggunakan ulang (reuse) peralatan yang diSOPsable
Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana dan prasarana 3.5.1.5
Bukti pengecekan peralatan yang telah disterilisasi
Bukti monitoring penggunaan peralatan diSOPsable
SK penyusunan rencana layanan
2.4.1 2.4.1.1 SOP penyusunan rencana layanan medis
2.3.1.2
 SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan
secara tim
2.4 Butki sosialisasi tentang kebijakan pelayanan klinis, prosedur penyusunan
2.4.1.2
RENCANA rencana layanan medis dan layanan terpadu
LAYANAN SK audit klinis 4.4.2.7
KLINIS Panduan audit klinis
2.4.1.3
SOP audit klinis
Bukti pelaksanaan audit klinis
2.4.1.4 Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi/audit klinis 4.4.2.8

2.4.1.5 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut

SK melibatkan pasien dalam penyusunan rencana layanan

2.4.2.1
SOP melibatkan pasien dalam penyusunan rencana layanan
2.4.2.2 Bukti SOAP pada rekam medis

Proses penyusunan rencana layanan dilakukan dengan mempertimbangkan

kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual dan tata nilai budaya pasien.
2.4.2
2.4.2.3 Form kajian
Bukti kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, dan tata nilai dalam
rekam medis pasien
2.4.2.4 SK Kepala puskesmas tentang hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan
(jika dimungkinkan)
SOP layanan terpadu, jika perlu pelayanan dengan pendekatan tim 2.3.1.2
2.4.3.1
Bukti pelaksanaan layanan dengan pendekatan tim
2.4.3.2 Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin praktisi klinis
 (kejelasan tahapan waktu pelayanan, misalnya : kapan tindakan akan
dilakukan, kappan pasien harus kontrol kembali)
Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai dengan berbagai disiplin praktisi
2.4.3.3
2.4.3 klinis yang terkait dalam rekam medis
2.4.3.4 Bukti identifikasi risiko pada saat kajian pasien

SOP pemberian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan

2.4.3.5 Bukti catatan risiko pengobatan dalam rekam medis
Bukti edukasi pasien tentang efek samping dan risiko pengobatan
2.4.3.6 Bukti EP 6 dalam rekam medis

SOP pendidikan/penyuluhan pasien

2.4.3.7
Bukti catatan pendidikan pasien pada rekam medis
2.4.4.1 Bukti pelaksanaan informed consent tindakan

2.4.4.2 Daftar tindakan yang memerlukan informed consent

Formulir informed concent
2.4.4.3 SK informed consent
Panduan informed consent
2.4.4 SOP informed consent
2.4.4.4 Bukti pelaksanaan informed consent

2.4.4.5 Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent
(audit terhadap pelaksanaan informed concent)
STANDAR KRITERIA EP DOKUMEN GANDA KETERANGAN
SK rujukan
2.5.1.1 Panduan rujukan (dalam panduan rujukan disebutkan kriteria rujukan)
SOP rujukan
2.5.1 2.5.1.2 Bukti rujukan pasien (cocokan dengan kriteria rujukan)
2.5.1.3 SOP persiapan pasien/keluarha untuk rujukan
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan faskes yang menjadi tujuan
2.5.1.4
rujukan
2.5.2.1 Observasi proses rujukan
SOP rujukan 2.5.1.1
2.5.2 2.5.2.2
2.5 Bukti catatan rujukan dalam rekam medis
Rencana 2.5.2.3 Bukti perjanjian kerjasama dengan fasilitas kesehatan
Rujukan 2.5.3.1 Bukti resume klinis pada pasien rujukan
2.5.3.2 Resume klinis apakah memuat kondisi pasien
2.5.3.3 Resume klinis apakah memuat prosedur dan tindakan yang telah
2.5.3
dilakukan
2.5.3.4 Resume klinis apakah memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih
lanjut
2.5.4.1 SK & Panduan rujukan → monitoring kondisi pasien pada pasien yang
dirujuk
2.5.4
2.5.4.2 Bukti dalam rekam medis kegiatan monitoring pasien pada rujukan
langsung
 STANDAR KRITERIA EP DOKUMEN GANDA KETERANGAN
Panduan Praktik Klinis
2.6.1.1
SOP – SOP klinis →144 penyakit
Permenkes No. 62 tahun 2015 tentang PPK Dokter gigi
2.6.1.2
Permenkes No. 514 tahun 2015 tentang PPK Dokter
2.6.1.3 Bukti pelaksanaan audit/compliance terhadap SOP →2.4.1.3
2.6.1 2.6.1.4 Bukti kelengkapan SOAP pada rekam medis
2.6.1.5 Rekam Medis
Bukti dalam rekam medis tentang perkembangan pasien, perubahan
2.6.1.6
rencana layanan dan pelaksanaan layanan
2.6 2.6.1.7 Rekam Medik
PELAKSANAAN 2.6.1.8 Bukti pelaksanaan informed consent
LAYANAN Daftar kasus-kasus gawat darurat/beresiko tinggi yang biasa ditangani
2.6.2.1 Bukti pelaksanaan pertemuan untuk mengidentifikasi kasus-kasus gawat
darurat dan berisiko tinggi
SK pelayanan klinis → penanganan pasien gawat darurat
2.6.2.2
SOP penanganan pasien gawat darurat
2.6.2
SK pelayanan klinis → penanganan pasien berisiko tinggi
2.6.2.3
SOP penanganan pasien berisiko tinggi
Bukti PKS dengan sarana kesehatan lain, jika tidak tersedia pelayanan
2.6.2.4
gawat darurat 24 jam
2.6.2.5 SK kewaspadaan universal
 Panduan kewaspadaan universal
SOP kewaspadaan universal terhadap infeksi dan penanganan pasien
berisiko tinggi
SK pemberian obat/cairan intravena
2.6.3.1 Panduan pemberian obat/cairan intravena
2.6.3
SOP pemberian cairan intravena
2.6.3.2 Rekam medis pasien yang mendapat obat dan/atau cairan intravena
SK tentang indikator untuk monitoring dan evaluasi pelayanan klinis 1.3.6.4
(dapat disatukan dengan SK indikator kinerja)
2.6.4.1
Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi
layanan klinis
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap layanan klinis
2.6.4 2.6.4.2
dengan menggunakan indikator yang ditetapkan
2.6.4.3 Bukti data hasil pengumpul indikator
2.6.4.4 Bukti analisis terhadap indikator yang dikumpulkan
Bukti tindak lanjut terhadap hasil analis hasil monitoring/evaluasi
2.6.4.5
pelayanan klinis
SK indentifikasi dan penanganan keluhan
2.6.5.1 Panduan identifikasi dan penanganan keluhan
SOP indentifikasi dan penanganan keluhan
2.6.5 SK analisis dan tindak lanjut penanganan keluhan
2.6.5.2 Panduan analisis dan tindak lanjut penanganan keluhan
SOP analisis dan tindak lanjut penanganan keluhan

2.6.5.3 Bukti tindak lanjut terhadap keluhan

 2.6.5.4 Bukti dokumentasi dan tindak lanjut terhadap keluhan pelanggan
SK menghindari pengulangan yang tidak perlu
2.6.6.1
SOP untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu
SK layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
2.6.6.2
2.6.6 SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
Kelengkapan pendokumentasian rekam medis (tindakan, pengobatan
2.6.6.3 maupun pemeriksaan penunjang) → untuk mencegah pengulangan yang
tidak perlu
SK tentang hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
Panduan tenatang hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
2.6.7.1 SOP tentang hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
Bukti form yang terisi jika ada pasien yang menolak atau tiak
2.6.7
melanjutkan pengobatan
2.6.7.2 Bukti dokumentasi penyampaian informasi jika pasien menolak
2.6.7.3 Bukti dokumentasi penyampian informasi jika pasien menolak
2.6.7.4 Bukti dokumentasi penyampaian informasi jika pasien menolak
 STANDAR KRITERIA EP DOKUMEN GANDA KETERANGAN
2.7.1.1 SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan klinik
SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan
sedasi
2.7.1.2
SK tentang persyaratan tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan
melakukan sedasi
2.7.1
2.7.1.3 SOP pemberian anestesi local dan sedasi klinik
2.7 SK monitoring status pesien selama pemberian anestesi local dan sedasi
PELAYANAN 2.7.1.4 SOP monitoring status pasien selama pemberian anestesi local dan sedasi
ANASTESI Bukti pelaksanaan monitoring dalam rekam medis
LOKAL, SEDASI, 2.7.1.5 Bukti dalam rekam medis → jenis anestesi/sedasi, tehnis anestesi/sedasi
DAN 2.7.2.1 Rekam medis → pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan
PEMBEDAHAN 2.7.2.2 Rekam medis → rencana asuhan tindakan bedah
Penjelasan oleh dokter tentang risiko, manfaat, komplikasi postensial,
2.7.2.3
dan alternative kepada pasien/keluarga
2.7.2
2.7.2.4 Bukti informed consent pada kasus pembedahan
2.7.2.5 SOP – SOP tindakan pembedahan
2.7.2.6 Rekam medis → laporan operasi
2.7.2.7 Rekam medis → monitoring selama dan setelah pembedahan
 STANDAR KRITERIA EP DOKUMEN GANDA KETERANGAN
SK Pendidikan/penyuluhan pada pasien
SOP pendidikan/penyuluhan pada pasien
2.8.1.1
Bukti rekam terhadap pelaksanaan penyuluhan/pendidikan pasien/
keluarga
2.8
Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
PENDIDIKAN
(informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek
KESEHATAN
2.8.1.2 etika di Klinik dan PHBS)
DAN KONSLING 2.8.1
Bukti rekam terhadap pelaksanaan penyuluhan/pendidikan
KEPADA
pasien/keluarga
PASIEN /
2.8.1.3 Pedoman/materi penyuluhan kesehatan 2.8.1.2
KELUARGA
Bukti evaluasi terhadap efektivitas penyampaian
informasi/pendidikan/penyuluhan pada pasien (dalam rekam medis
2.8.1.4
apakah ada catatan petugas menanyakan pemahaman terhadap apa yang
disampaikan)
 STANDAR KRITERIA EP DOKUMEN GANDA KETERANGAN
SOP pemberian nutrisi pada pasien rawat inap
2.9.1 2.9.1.1 Catatan pemberian nutrisi pada pasien (dalam rekam medis atau
buku/form catatan khusus)
SOP penyediaan makanan pada pasien
2.9.1.2
2.9 Bukti catatan pemesanan diit pasien
MAKANAN DAN 2.9.1.3 Bukti catatan assesmen status gizi pasien pada rekam medis (ADIME)
TERAPI NUTRISI Jika disediakan variasi menu, disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi
2.9.1.4 pasien/hasil assesmen status gizi
Daftar menu
SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan
2.9.1.5
Bukti catatan dalam rekam medis tentang edukasi pasien terkait
 STANDAR KRITERIA EP DOKUMEN GANDA KETERANGAN

2.10.1.1 SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien

2.10.1.2 SK tentang penetapan penenaggung jawab dalam pemulangan pasien

2.10.1.3 Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut

SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan
2.10.1 2.10.1.4 yang merujuk balik
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap umpan balik
SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak
2.10.1.5 mungkin dilakukan
2.10
Bukti penyampaian informasi tentang alternative pelayanan
PEMULANGAN
Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan pada saar
DAN 2.10.2.1
pemulangan atau rujukan
TINDAK
LANJUT 2.10.2 2.10.2.2 Bukti bahwa pasien paham tentang informasi yang diberikan
SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien (informasi tindak lanjut)
2.10.2.3
Bukti evaluasi prosedur penyampaian informasi dan tindak lanjutnya
Kebijakan kewajiban dilaksanakan identifikasi kebutuhan/pilihan pasien
selama proses rujukan
Panduan kewajiban dilaksanakan identifikasi kebutuhan/pilihan pasien
2.10.3 2.10.3.1
selama proses rujukan → Panduan rujukan
SOP rujukan memuat kewajiban dilaksanakan identifikasi
kebutuhan/pilihan pasien selama proses rujukan
 Bukti dilakukan identifikasi kebutuhan/pilihan pasien pada saat rujukan

2.10.3.2 Rekam medis → informasi sebagaimana diminta pada EP 2

Kebijakan rujukan
Panduan rujukan
2.10.3.3
SOP rujukan memuat kriteria rujukan
Bukti pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan
Bukti pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan yang ditanda tangani
2.10.3.4
pasien atau keluarga
 BAB III MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS (MPLK) PELAYANAN LABORATORIUM

STANDAR KRITERIA EP DOKUMEN GANDA KET

3.1.1.1 SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia 3.1.2.1
SOP pemeriksaan laboratorium,
Brosur pelayanan laboratorium
3.1.1.2 Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi 1.2.2.2
3.1.1
Ketentuan jam buka pelayanan
3.1.1.3 Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium 1.2.2.2
3.1.1.4 Persyaratan kompetensi petugas Interpretasi hasil pemeriksaan 1.2.2.2
laboratorium
SK pelayanan laboratorium memuat :
- Jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia
3.1
PELAYANAN - Pelayanan diluar jam kerja
LABORATORIUM - Pemeriksaan lab yang beresiko tinggi
- Keselamatan kerja, dan kewajiban penggunaan APD
- Waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium dan
3.1.2 3.1.2.1 pemeriksaan lab cito
- Jenis regeansia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
- Kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk
melakukan order)
- Nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
- Pengendalian mutu laboratorium (PMI, PME, dan PDCA)
- Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
 Pedoman pelayanan laboratorium
SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan dan
penyimpanan spesimen
3.1.2.2 SOP poemeriksaan laboratorium 3.1.1.1
SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab, hasil
pemantauan & tindak lanjut
3.1.2.3
Bukti monitoring kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab, dan tindak
lanjutnya
SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil,
3.1.2.4
Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
3.1.2.5 SOP pelayanan diluar jam kerja
3.1.2.6 SOP pemeriksaan lab yang beresiko tinggi
SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
3.1.2.7
Bukti ketersediaan APD di laboratorium
SOP penggunaan APD
3.1.2.8 SOP pemantauan terhadap penggunaan APD
Bukti monitoring penggunaan APD dan tindak lanjutnya
SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun,
3.1.2.9
SOP pengelolaan limbha hasil pemeriksaan lab
3.1.2.10 SOP pengelolaan reagen
SOP pengelolaan limbah 3.1.2.9
3.1.2.11
Bukti monitoring dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah
3.1.3 3.1.3.1 SK pelayanan laboratorium 3.1.2.1
 3.1.3.2 SOP pemantauan waktu pemeriksaan waktu penyampaian hasil
pemeriksaan lab untuk pasien urgen/gawat darurat
Bukti hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan lab yang
urgen/gawat darurat
3.1.3.3 Bukti hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
3.1.4.1 SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis  Nilai ambang kritis
Bukti pertemuan kolaboratif untuk menentukan kriteria hasil lab yang
kritis, dan meyusun prosedur
3.1.4.2 Panduan pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis
3.1.4 SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis 3.1.4.1
3.1.4.3 Pencatatan hasil lab kritis tersebut apa pada rekam medis
3.1.4.4 Pencatatan hasil lab kritis tersebut pada rekam medis
3.1.4.5 Bukti monitoring pemeriksaan hasil lab kritis, tindak lanjut
Rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium
SK tentang jenis reagensi esensial & bahan lain yang harus tersedia 3.1.2.1
3.1.5.1
Jenis reagensi esensial dan bahan lain yang harus tersedia
SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock
3.1.5.2
untuk melakukan order)
SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
3.1.5
3.1.5.3 Bukti peletakan reagensia sesuai dengan prosedur Foto2 peletakan
reagen
Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi 3.1.2.1
3.1.5.4
Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan reagen
3.1.5.5 SOP pelabelan reagen
 Kelengkapan pelabelan reagensia sesuai prosedur Foto2 pelabelan
3.1.6 3.1.6.1 SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan lab
3.1.6.2 Bukti laporan hasil pemeriksaan lab mencantumkan rentang nilai
Bukti laporan hasil pemeriksaan lab luar mencantumkan rentang nilai 
3.1.6.3
bila ada
SOP evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut
3.1.6.4
Bukti pelaksanaan dan hasil evaluasi rentang nilai dan tindak lanjut
3.1.7 SK pelayanan lab memuat ketentuan ttg pengendalian mutu lab 3.1.2.1
3.1.7.1 Panduan pelayanan lab  ketentuan pengendalian mutu lab 3.1.2.1
SOP pengendalian mutu lab (rposedur PMI, PME, dan PDCA )
SOP kalibrasi dan validasi instrument
3.1.7.2
Bukti pelaksanaan kalibrasi dan catatan validasi instrumen
3.1.7.3 Bukti-bukti catatan/dokumentasi pelaksanaan kalibrasi /validasi
Bukti pelaksanaan perbaikan apabila ada penyimpangan dari hasil
3.1.7.4
kalibrais
3.1.7.5 Bukti pelaksanaan PME
SOP rujukan lab
3.1.7.6
Bukti pelaksanaan rujukan laboratorium
3.1.7.7 Bukti pelaksanaan PMI dan PME
3.1.8 Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium,
3.1.8.1
Bukti pelaksanaan program keselamatan laboratorium
3.1.8.2 Panduan prigram keselamatan pasien dilaboratorium 3.1.2.1
SOP pelaporan program keselamatan & pelaporan insidens keselamatan
3.1.8.3
pasien
 Bukti pelaporan pelaksanaan program keselamatan pasie
SK tentang penanganan & pembuangan bahan berbahaya
3.1.8.4 3.1.2.1
SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
SOP penerapan manajemen resiko lab,
3.1.8.5 Bukti pelaksanaan manajemen resiko di lab (bukti pelaksanaan FMEAdan
adanya risk register pelayanan lab)
SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja,
3.1.8.6 Bukti pelaksanaan orientasi untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
3.1.8.7 SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur
STANDAR KRITERIA EP DOKUMEN GANDA KET
3.2.1.1 SK pelayanan farmasi
Panduan pelayanan farmasi  memuat metoda untuk menilai,
mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat.
SOP penilaian, pengendalian dan penggunaan obat
3.2.1.2 SOP penyediaan dan penggunaan obat
3.2.1.3 SK penanggung jawab pelayanan obat 3.2.1.1
3.2.1.4 SK penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat 3.2.1.1
SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
3.2.1 (ex : menyebutkan bila stok minimal mencapai batas ambang maka
pengadaan harus dilakukan, jika sampai obat tidak ada dalam stok, apa yg
3.2
harus dilakukan)
PELAYANAN
OBAT 3.2.1.5 SK tentang pelayanan obat 24 jam 3.2.1.1
3.2.1.6 Formularium obat
3.2.1.7 SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium,
Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat terhadap formularium
3.2.1.8 Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan thdp
formularium  lampiran2, dokumentasi/foto2
3.2.2.1 SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep 3.2.1.1
3.2.2.2 SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat 3.2.1.1
3.2.2
SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberikan kewenangan 3.2.1.1
3.2.2.3
menyedikan obat tetapi belum sesuai persyaratan
 SK ketentuan peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat 3.2.1.1
3.2.2.4
SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
SK larangan memberikan obat kadaluarsa, dan upaya untuk 3.2.1.1
meminimalkan adanya obat kadaluarsadengan system FIFO dan FEFO
3.2.2.5 SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadaluarsa, pelaksanaan
FIFO dan FEFO
Kartu stok/kendali
3.2.2.6 Bukti pelaksanaan pengawasan dan tindak lanjut thd hasil pengawasan
SK ketentuan yang berhak meresepkan obat2 psikotropika & narkotika 3.2.1.1
3.2.2.7
SOP peresepan psikotropika & narkotika
SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga 3.2.1.1
3.2.2.8
SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
3.2.2.9 SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika & narkotika
3.2.3.1 SK Pelayanan farmasi  memuat tentang persyaratan penyimpanan obat.
SOP penyimpanan obat
3.2.3.2 Pelaksanaan penyimpanan obat
SOP pemberian obat kepada pasien
3.2.3.3 Bukti pelabelan obat yang jelas (mencakup nama, dosis, cara pemakaian
3.2.3 obat dan frekuensi penggunaannya)
3.2.3.4 SOP pemberian informasi penggunaan obat
SOP pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek yang tidak
3.2.3.5
diharapkan
3.2.3.6 SOP ttg petunjuk penyimpanan obat dirumah
3.2.3.7 SK penanganan obat kadaluarsa/rusak 3.2.1.1
 SOP penanganan obat kadaluarsa/rusak
3.2.3.8 Bukti penanganan obat kadaluarsa/rusak

3.2.4.1 SOP pelaporan efek samping obat

3.2.4.2 Bukti pendokumentasian efek samping obat
3.2.4 3.2.4.3 SK pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, dan KTD. 3.2.1.1.
SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efeksamping obat, dan KTD
3.2.4.4 Bukti tindak lanjut terhadap kejadian efek samping obat, KTD
3.2.5.1 SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
3.2.5.2 Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan insiden kesalahan
3.2.5 3.2.5.3 3.2.1.1
pemberian obat
Laporan dan bukti perbaikan jika terjadi kesalahan pemberian obat dan
3.2.5.4
KNC
3.2.6 3.2.6.1 Bukti ketersediaan obat emergensi pada unit pelayanan
SK ketentuan tentang penyediaan dan penyimpanan, monitoring dan 3.2.1.1
penggantian obat emergensi
3.2.6.2 SOP penyediaan, penyimpanan, monitoring, dan penggantian obat2
emergensi di unit kerja
Daftar obat emergensi di unit pelayanan
3.2.6.3 Bukti elaksanaan monitoring dan penggantian obat emergensi.
 STANDAR KRITERIA EP DOKUMEN GANDA KET
3.3.1.1 Kelengkapan berkas perijinan yang diminta oleh peraturan perundangan.
Peraturan perundangan tentang pelayanan radiodiagnostik
SOP tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik
3.3.1
3.3.1.2 SOP pelayanan radiodiagnostik
Bukti evaluasi thdp pelayanan radiodiagnostik, termasuk didalamnya :
monitoring compliance rate prosedur pelayanan radiodiagnostik.
Kerangka acuan program SOP pengamanan radiasi
3.3.2.1
Bukti pelaksanaan program pengamanan radiasi
Kerangka acuan program dan dokumen program keselamatan di
3.3 3.3.2.2
fasyankes
PELAYANAN
RADIO SK pelayanan radiodiagnostik
3.3.2.3
DIAGNOSTIK SOP penggunaan peralatan radiodiagnostik
(JIKA TERSEDIA)
SK penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
3.3.2.4
3.3.2 SOP penanganan dan pembuangan bahan infeksius berbahaya
SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik,
SOP penggunaan peralatan khusus untuk mnegurangi risiko radiasi
3.3.2.5
Bukti pelaksanaan FMEA dan penyusunan register risiko pelayanan
radiodiagnostik
Kerangka acuan program orientasi pelayanan radiodiagnostik
3.3.2.6 SOP program orientasi, pelaksanaan program orientasi, evaluasi dan
tindak lanjut program evaluasi.
 Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut.
SOP pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya,
3.3.2.7
Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut.
3.3.3.1 SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik
3.3.3.2 SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksaan
radiodiagnostik,
Pola ketenagaan, profil pegawai dan kesesuaian dengan persyaratan
Bukti pelaksanaan pemeriksaan oleh tenaga yang kompeten
SK tentang ketentuan petugas yang menginterpertasi hasil pemeriksaan
3.3.3.3 radio diagnostic
3.3.3
Bukti interpretasi oleh petugas yang kompeten
SK tentang ketentuan petugas yang memperivikasi dan membuat laporan
3.3.3.4 hasil pemeriksaan radiodiagnostik
Bukti verifikasi dan laporan oleh petugas yang kompeten
Pola ketenagaan, pemenuhan thdp pola ketenagaan, tindak lanjut jika 3.3.3.2
3.3.3.5 tidak sesuai
Bukti pemenuhan kebutuhan staf
3.3.4 3.3.4.1 SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan
3.3.4.2 SOP monitoring ketepatan waktu, hasil monitoring, dan tindak lanjut
monitoring
Hasil monitoring, dan tindak lanjut moitoring thdp ketepatan waktu
pelaporan hasil
3.3.4.3 Ketepatan waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik
3.3.5 3.3.5.1 Kerangka acuan atau panduan program pemeliharaan peralatan radiologi
 Rencana program pemeliharaan peralatan radiologii
Bukti pelaksanaan pemeliharaan
3.3.5.2 Daftar infentaris
3.3.5.3 Jadwal inspeksi dan testing, bukti inspeksi dan testing
3.3.5.4 Jadwal kalibrasi dan perawatan peralatan, bukti kalibrasi dan perawatan
Panduan monitoring dan tindak lanjut, bukti monitoring, bukti tindak
3.3.5.5
lanjut
3.3.5.6 Dokumen hasi; testing, perawatan, dan kalibrasi peralatan
3.3.6 SK tentang filk, reagensi, media untuk menyampaikan hasil pencitraan
3.3.6.1
dan perbekalan yang harus disediakan
Hasil evaluasi terhadap ketersediiaan X-ray film, reagensia dan
3.3.6.2
perbekalan yang lain
SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan
3.3.6.3
Bukti monitoring penyimpanan dan distribusi
SOP monitoring ketersediaan perbekalan, hasil monitoring & tindak lanjut
3.3.6.4
Hasil monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
3.3.6.5 Pemberian label pada semua perbekalan
3.3.7 SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik
3.3.7.1
SK penetapan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik
SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan
3.3.7.2 Bukti profit kepegawaian petugas radiodiagnostik sesuai persyaratan
kompetensi
Pedoman pelayanan radiodiagnostik
3.3.7.3
SOP-SOP pelayanan radiodiagnostik yang disediakan
 Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur, pelaksanaan monitoring,
hasil monitoring dan tindak lanjut
3.3.7.4 SOP monitoring administrasi radiodiagnostik
Panduan pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik,
3.3.7.5
Pelaksanaan pengendalian, pelaporan, tindak lanjut
Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi,
3.3.7.6
Tindak lanjut hasil pemantauan dan review
3.3.8 Rencana program pengendalian mutu radiodiagnostik
3.3.8.1
Bukti pelaksanaan program control mutu
3.3.8.2 Program kontrol mutu  validasi metoda tes
3.3.8.3 Program kontrol mutu  pengawasan harian hasil pemeriksaan
3.3.8.4 Program kontrol mutu  perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan
3.3.8.5 Program kontrol mutu pendokumentasian hasil dan langkah2 perbaikan
 STANDAR KRITERIA EP DOKUMEN GANDA KET
3.4.1.1 SK tentang standardiasi kode klasifikasi diagnostis dan terminology yang 3.4.2.1
digunakan
Cek dalam rekam medisss kode klasifikasi diagnosis
3.4.1
3.4.1.2 Pedoman standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminology di
fasyankes
3.4.1.3 SK pembakuan singkatan yang digunakan
SK pengelolaan rekam medis  ketentuan akses terhadap rekam medis
3.4.2.1 Pedoman pengelolaan rekam medis
SOP tentang akses terhadap rekam medis
3.4
3.4.2 SK tentang pemberian hak akses kepada praktisi kesehatan yang boleh 3.4.2.1
MANAJEMEN 3.4.2.2
INFORMASI mengakses
REKAM MEDIS 3.4.2.3 Pelaksanaan akses terhadap rekam medis
3.4.2.4 Pertimbangan pemberian hak akses
3.4.3.1 SK ketentuan tentang keharusan tiap pasien mempunyai satu rekam medis 3.4.2.1
dan metode identifikasi pasien (minimal 2 cara identifikasi yg relative
tidak berubah)
3.4.3
3.4.3.2 SK tentang system pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis 3.4.2.1
SK penyimpanan rekam medis 3.4.2.1
3.4.3.3
SOP penyimpanan rekam medis
3.4.4 3.4.4.1 SK tentang isi rekam medis 3.4.2.1
 Bukti rekam medis kelengkapan diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan,
dan kontinuitas asuhan (SOAP)
3.4.4.2 SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis,
Bukti pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian
3.4.4.3 SOP kerahasiaan rekam medis

SK Pengelolaan Rekam Medis, meliputi :

- Isi rekam medis

- Standardiasi kode klasifikasi diagnosis & terminology yg digunakan
- Pembakuan singkatan
- Ketentuan akses terhadap rekam medis
- Pemberian hak akses kepada praktisi kesehatan yang boleh mengakses
- Hak akses mempertimbangkan kerahasiaan dan keamanan
- Penyimpanan rekam medis
- Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian
 STANDAR KRITERIA EP DOKUMEN GANDA KET
3.5.1.1 SK pemantauan fisik lingkungan klinik
SOP pemantauan lingkungan fisik fasyankes,
Jadwal pelaksanaan pemantauan fisik lingkungan klinik
Bukti pelaksanaan pemantauan fisik lingkungan klinik
3.5.1.2 SOP pemeliharaan dan pemantauan instansi listrik, sir, ventilasi, gas dan
system lain
Jadwal pemantauan system utilitas/prasarana 1.1.4.2 / 1.1.5.2
Bukti pemantauan dan tindak lanjut 1.1.4.3 / 1.1.5.3
3.5.1.3 SOP jika terjadi kebakaran,
3.5.1
3.5 Ketersediaan APAR,
MANAJEMEN Pelatihan penggunaan APAR  KUMAN
KEAMANAN
LINGKUNGAN Pelatihan jika terjadi kebakaran
3.5.1.4 SK pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan
SOP pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan
3.5.1.5 Jawal pemeliharaan alat 3.5.1.2 / 1.1.4.2 /
1.1.5.2
3.5.1.6 Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan 3.5.1.2 / 1.1.4.3 /
1.1.5.3
SK inventarisaasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan 3.1.2.9 / 3.1.8.4
3.5.2 3.5.2.1 berbahaya
3.1.2.9 / 3.1.8.4
 Panduan inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya
SK pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
3.5.2.2 Panduan pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
SOP pengendaliann dan pembuangan limbah berbahaya
SOP pemantauan penanganan bahan berbahaya 3.5.2.2
Bukti pelaksanaan penanganan bahan berbahaya dan tindak lanjut
3.5.2.3
Bukti pemantauan terhadap pelaksanaan penanganan bahan berbahaya
dan tindak lanjut
3.5.2.4 Dokumen2 pelaksanaan 3.5.2
3.5.3.1 Panduan program keamanan lingkungan fisik klinik
3.5.3.2 SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik klinik
3.5.3 Panduan program keamanan lingkungan fisik memuaaat : perencanaan, 3.5.3.1
3.5.3.3
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan & evaluasi
3.5.3.4 Bukti pelaksanaan program, monitoring, evaluasi dan tindak lanjut

STANDAR KRITERIA EP DOKUMEN GANDA KET

3.6.1.1 SK pengelolaan alat yang habis di gunakan
SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yg kotor
SOP memisahkan alat yang perlu di sterilisasi
3.6
MANAJEMEN 3.6.1 SOP alat yg membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai)
PERALATAN SOP penyimpanan alat
SOP penyimpanan alat2 yg membutuhkan persyaratan khusus
3.6.1.2 SK sterilisasi alat 3.6.1.1
 SOP sterilisasi 3.6.1.1
Pelaksanaan SOP
3.6.1.3 SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan saaan
sterilisasi instrument
SK petugas pemantau pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi 3.6.1.1
instrument
Bukti pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan 1.1.4.3
3.6.1.4 SOP tentang bantuan peralatan
3.6.2.1 Daftar inventaris peralatan di fasyankes 1.1.5.1
3.6.2.2 SK penanggung jawab pengelolaan peralatann dan kalibrasi 1.1.5.6
SOP control peralatan, testing dan perawatan secara rutin untuk peralatan 3.6.1.1
3.6.2.3 klinis yang digunakan
Rencara/jadwal pengendalian alat, testing dan perawatan secara rutin 1.1.5.2
Bukti pelaksanaan perawatan dan uji fungsi
3.6.2 3.6.2.4
Bukti monitoring
3.6.2.5 SK pemeliharaan alat  ketentuan penggantian dan perbaikan alat yg
rusak
SOP penggantian alat yg rusak
SOP perbaikan alat yg rusak
Pelaksanaan penggantian dan perbaikan alat yg rusak
 STANDAR KRITERIA EP DOKUMEN GANDA KET
3.7.1.1 Bukti penghitungan/analisis kebutuhan tenaga pola ketenagaan dan 1.2.2.1
persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinik 1.3.3.1. / 1.3.3.3
3.7.1.2 SK penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan / proses 1.3.4.1
kredensial
3.7.1 Panduan kredensial
SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan / kredensial
3.7.1.3 Bukti ppelaksanaan kredensial
Bukti2 sertifikasi dan lisensi tenaga klinis
3.7.1.4 Bukti pelaksanaan diklat untuk meningkatkan kompetensi klinis
Rencana pengembangan/peningkatan kompetensi staf klinis
3.7 Instrument penilaian kinerja tenaga klinis
MANAJEMEN 3.7.2.1 SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi, 1.3.6.1 / 1.2.13.1 /
SUMBER DAYA
hasil evaluasi dan tindak lanjut 1.3.14.1
MANUSIA
Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga klinis
Bukti analisis, bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kinerja tenaga 1.2.13.1 / 1.3.14.1
3.7.2 3.7.2.2
klinis
SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam 4.1.1.1
peningkatan mutu klinis
3.7.2.3 Bukti2 keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan mutu klinik dan 4.1.1.1
keselamatan pasien bukti2 pelaksanaan perbaikan mutu
berkesinambungan di unit masing2 (PDCA)
3.7.3.1 Bukti penyediaan informasi ttg peluang pendidikan dan pelatihan 1.3.4.2 / 1.3.4.5
3.7.3
3.7.3.2 Bentuk-bentuk dukunganmanajemen untuk pendidikan dan pelatihan 1.3.4.2
 SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan
3.7.3.3
Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
3.7.3.4 Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
3.7.4.1 Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis 1.3.3.1 / 1.3.3.3
Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi
pelayanan klinis
3.7.4.2 SK tentang pemberian kewenangan khusus jika tidak tersedia tenaga 2.3.1.3
kesehatan yang memenuhi persyaratan
SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan 2.3.1.3
Bukti pelaksanaan penilaian (kredensial) pengetahuan dan keterampilan 3.7.1.3
3.7.4 bagi petugas yang diberi kewenangan khusus

3.7.4.3 SOP kredensial, tim kredensial, bukti-bukti sertifikasi dan lisensi 3.7.1.2
Pelaksanaan kredensial 3.7.1.3
3.7.4.4 SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi,
hasil evaluasi dan tindak lanjut
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan 1.5.2.2 / 1.5.2.3
wewenang setiap tenaga kesehatan (yg terlibat dalam pelayann klinik)
 BAB IV PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) TANGGUNG JAWAB KLINIK

STANDAR KRITERIA EP DOKUMEN GANDA KET

4.1.1.1 SK keterlibatan praktisi klinis berperan aktif dalam peningkatan mutu
Bukti pertemuan dengan agendanya.
Bukti kegiatan perbaikan mutu di tiap-tiap unit pelayanan klinis
4.1.1.2 SK penetapan indicator-indikator mutu/kinerja klinis 1.3.14.3 / 2.6.4.1
4.1.1.3 Hasil pengumpulan data, bukti analisis dan pelaporan berkala indicator 1.3.14.3 / 2.6.4.1 /
mutu klinis 2.6.4.2
4.1.1.4 Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd hasil monitoring dan 1.3.14.5 / 2.6.4.4
penilaian mutu/kinerja klinis
4.1.1.5 Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC,
4.1
TANGGUNG KNC, analisis dan tindak lanjutnya
4.1.1
JAWAB 4.1.1.6 SK penanganan KTD, KTC, KPC, KNC
TENAGA KLINIS SOP penanganan KTD, KTD, KPC, KNC
4.1.1.7 Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
4.1.1.8 Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis
(minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus), disusun register risiko
pelayanan klinis
4.1.1.9 Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko, disususn register risiko
pelayanan klinis
4.1.1.10 Bukti analisis dan tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien, dan
monitoring serta evaluasi terhadap tindak lanjut yang dilakukann
 4.1.2.1 Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri terhadap perilaku petugas klinis
4.1.2.2 SK yang menetapkan tata nilai budaya mutu dan keselamatan pasien
4.1.2
Bukti keterlibatan praktisi klinis dalma menyusun indicator perilaku
4.1.2.3
petugas klinisii
4.1.3.1 Rencana program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan
kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya
4.1.3 4.1.3.2 Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program peningkatan mutu
4.1.3.3
klinis dan keselamatan pasien

STANDAR KRITERIA EP DOKUMEN GANDA KET

4.2.1.1 SK area prioritas dengan mempertimbangkan 3H + 1P
Bukti penghitungan 3H + 1P untung menentukan area prioritas
4.2.1.2 Dokumentasi penggaangan komitmen,
Dokumentasi sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamtan pasien yang
4.2
dilaksanakan secara priodik
PEMAHAMAN
MUTU 4.2.1 4.2.1.3 Bukti sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan keselamatan
LAYANAN pasien
KLINIS
4.2.1.4 Bukti keterlibatan praktisi dalam proses penetapan area prioritas 4.2.1.1
pelayanan klinis  daftar hadir& usulan2 dalam pertemuan
4.2.1.5 Rencana program peningkatan mutu klinis pada area prioritas
Bukti implementasi FMEA pada area prioritas
 4.2.1.6 Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis & keselamatan pasien
sesuai dengan program yang disusun, dan pelaksanaan PDCA di tiap2 unit
4.2.1.7 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu klinis & keselamatan
pasien
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan
SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi, dsb)
4.2.2.1
Pertemuan-pertemuan penyusunan SOP kklinis
4.2.2.2 Referensi yang digunakan untuk menyusun SOP
4.2.2
4.2.2.3 - 4.2.2.2
4.2.2.4 SOP tentang penyusunan layanan klinis 2.4.1.1
4.2.2.5 Bukti proses penyusunan standar/prosedur layanan klinis 1.3.10.5 / 2.4.1.2

STANDAR KRITERIA EP DOKUMEN GANDA KET

4.3.1.1 SK tentang inndikator mutu layanan klinis 1.3.13.1 / 1.3.14.1 /
2.6.4.1
4.2
PENGUKURAN
MUTU Bukti pertemuan penyusunan indikator 1.3.13.1 / 1.3.14.1 /
LAYANAN 4.3.1 2.6.4.1
KLINIS DAN
SASARAN 4.3.1.2 SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
KESELAMATAN 4.3.1.3 Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian 1.3.13.1 / 1.3.14.1 /
PASIEN pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika dan 2.6.4.3
pengendalian infeksi nosocomial
 Bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis 2.6.4.5
4.3.1.4 Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien
Bukti monitoring dan tindak lanjut pengekuran mutu layanan klinis
SK penetapan target yang akan dicapai dari tiap indicator mutu klinis dan 1.3.13.1 / 1.3.14.1 /
4.3.2.1 keselamatan pasien 2.6.4.1 / 4.3.1.1 /
4.3.1.2
4.3.2 Bukti pertemuan penyusunan indicator dan dasar penetapan target pada 2.3.
4.3.2.2
pertemuan tersebut
Bukti pertemuan penyusunan indicator melibatkan praktisi klinis 1.3.13.1 / 1.3.14.1 /
4.3.2.3
2.6.4.1
4.3.3 Bukti pengumpulan data mutu dan layanan klis dan keselamatan pasien 1.3.14.3 / 2.6.4.1 /
4.3.3.1
secara periodik 2.6.4.2 / 4.1.1.1
Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis 1.3.14.3 / 2.6.4.1 /
4.3.3.2
2.6.4.2 / 4.1.1.1
Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan 1.3.14.5 / 2.6.4.4 /
4.3.3.3
klinis dan keselamatan pasien 4.1.1.2
 STANDAR KRITERIA EP DOKUMEN GANDA KET
4.4.1.1 SK penanggung jawab mutu klinis dan keselamatan pasien dengan 1.3.1.2 / 1.3.2.1
kejelasan uraian tugas
4.4.1.2 SK tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Uraian tugas, program kerja tim
Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan tim mutu BAB 4
4.4.1 4.4.1.3 Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing angguta tim 4.4.1.2
4.4.1.4 Rencana dan program tim peningkatan mutu layana klinis & keselamatan
pasien

4.4 Bukti-bukti pelaksanaan program peningkatan mutu klinis dan

PENINGKATAN keselamatan pasien
MUTU Monitoring dan evaluasi
LAYANAN
KLINIS DAN Bukti pengumpulan data monitoring mutu/kinerja pelayanan klinis dan 4.4.1.4
4.4.2.1
SASARAN keselamatan pasien
KESELAMATAN Bukti analisis terhadap masalah muutu klinis dan keselamatan pasien 4.4.1.4
4.4.2.2
PASIEN
4.4.2.3 Bukti analisis penyebab masalah 4.4.1.4
4.4.2.4 Rencana program perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien 4.4.1.4
4.4.2 4.4.2.5 Bukti pertemuan penyusunan rencana program
Kejelasan penanggung jawab untuk tiap kegiatan program peningkatan 4.4.1.4
4.4.2.6
mutu klinis dan keselamatan pasien
SK penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
4.4.2.7
(auditor internal)
4.4.2.8 Tindak lanjut hasil audit internal terhadap pelayanan klinis
 Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu klinis dan 4.4.1.4
4.4.3.1
keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan evaluasi penilaian kinerja pelayanan klinis dan 4.4.1.4
4.4.3.2
keselamatan pasien
4.4.3
Bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pelayanan klinis dan FMEA
4.4.3.3
keselamatan pasien dalam bentuk perubahan/perbaikan SOP
Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu klinis dan 4.4..1.4
4.4.3.4
keselamatan pasien
SK pendistribusian informasi hasil-hasil peningkatan mutu klinis dan 1.3.10.4
keselamatan pasien
Panduan pendistribusian informasi hasil-hasil peningkatan mutu klinis 1.3.10.1
4.4.4.1
dan keselamatan pasien
SOP pendistribusian informasi hasil-hasil peningkatan mutu klinis dan 1.3.10.4
4.4.4
keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan sosialisasi proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
4.4.4.2
layanan klinis dan keselamatan pasien
4.4.4.3 Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap kegiatan sosialisasi 4.4.1.4
4.4.4.4 Bukti pelaporan hasil peningkatan mutu kepada Pimpinan Klinik 4.4.1.4