Jl. Raya Besi Jangkang 20, Sardonoharjo, Ngaglik, Sleman, DIY Telp. (0274) 898501
Email: rsgramedika10@gmail.com
Nama : ...............................................................................................
Menerangkan bahwa
Nama : ...............................................................................................
Jenis Kelamin : L / P
Alamat : ...............................................................................................
Pemeriksaan lain :
Demikian surat keterangan sehat ini dibuat untuk dapat dipergunakan semestinya.
Sleman, .......................
dr. .................................