Anda di halaman 1dari 1

RS Gramedika 10

Jl. Raya Besi Jangkang 20, Sardonoharjo, Ngaglik, Sleman, DIY Telp. (0274) 898501
Email: rsgramedika10@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT


Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ...............................................................................................

Menerangkan bahwa

Nama : ...............................................................................................

Umur : ......... Tahun

Jenis Kelamin : L / P

Alamat : ...............................................................................................

Setelah melalui pemeriksaan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT

Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

Tinggi badan : ......... cm Tekanan darah .................... mm Hg

Berat badan : ......... kg Nadi ..................................... bpm

Pemeriksaan lain :

Ro. Thorax (dada) : Terlampir/ tidak diajukan

Lab. (darah, urine) : Terlampir/ tidak diajukan

Uji Narkoba : Terlampir/ tidak diajukan

Tes Buta Warna : .....................................

Surat keterangan sehat ini dipergunakan untuk ...................................................

Demikian surat keterangan sehat ini dibuat untuk dapat dipergunakan semestinya.

Sleman, .......................

Dokter yang memeriksa

dr. .................................

Anda mungkin juga menyukai