Nomor : …………………………………… Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa : Nama : ………………………………………………………………… Umur : ………………………………………………………………… Jenis Kelamin : ………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………................................. Pekerjaan : …………………………………………………………………. Perlu istirahat selama……….. ( …………… ) hari, terhitung mulai tanggal ………………………………….. Sampai Dengan Tanggal ………………………………… dikarenakan SAKIT