Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMENGKANG

_______________________________________________ __________________

SURAT KETERANGAN SAKIT


Nomor : ……………………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………….................................
Pekerjaan : ………………………………………………………………….
Perlu istirahat selama……….. ( …………… ) hari, terhitung mulai tanggal …………………………………..
Sampai Dengan Tanggal ………………………………… dikarenakan SAKIT

Anda mungkin juga menyukai