SURAT RUJUKAN PASIEN R/1/a

No : ……………………………………………………………… Tanggal :
Jam :
Perihal : Rukan Pasien Kepada Yth.
Kartu = ada / tidak * Dokter ………………………………………
GAKIN
No. : ……………………………………………….. ………………………………………………..
NON GAKIN
di
UMUM ASKES JAMSOSTEK ……………………… …..…………………………………………….

Mohon bantuan perawatan dan pengobatan selanjutnya penderita :

Nama : _______________________________
Umur : _______________________________
Alamat Lengkap : _________________________________________________________________________
Anamnesa _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Pem. Fisik : _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Pem. Penunjang : _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Diagnosa Klinis : _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Pengobatan yang telah diberikan : _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Mohon kesediaan dokter untuk mengirim Surat Balasan Rujukan (R/1/b) kepada kami apabila penderita
ini telah sembuh atau keluar dari perawat dokter. Atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Petugas yang menerima rujukan, Dokter/Bidan/Perawat*

Yang mengirim rujukan

( ___________________________ ) ( ________________________ )
NIP/NRPTT :
* = Coret yang tidak perlu dari Puskesmas/Polindes,RS*
Telp :
 SURAT RUJUKAN PASIEN R/1/a
No : ……………………………………………………………… Tanggal :
Jam :
Perihal : Rukan Pasien Kepada Yth.
GAKIN Kartu = ada / tidak * Dokter ………………………………………
No. : ……………………………………………….. ………………………………………………..
NON GAKIN di
UMUM ASKES JAMSOSTEK ……………………… …..…………………………………………….

Mohon bantuan perawatan dan pengobatan selanjutnya penderita :

Nama
Umur
Alamat Lengkap
Anamnesa _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Pem. Fisik : _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Pem. Penunjang : _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Diagnosa Klinis : _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Pengobatan yang telah diberikan : _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

urat Balasan Rujukan (R/1/b) kepada kami apabila penderita

wat dokter. Atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Petugas yang menerima rujukan, Dokter/Bidan/Perawat*

Yang mengirim rujukan

( ___________________________ ) ( ________________________ )
NIP/NRPTT :

* = Coret yang tidak perlu dari Puskesmas/Polindes,RS*

Telp :
……………

…………..

………….

____
____
____
____
____

____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
……………
…………..

………….

____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA
UPT PUSKESMAS KEC.LOPOK
Jln.Raya Lintas Sumbawa Bima Km.23 email-pkmlopok@gmail.com

BUKTI PELAYANAN PUSKESMAS LOPOK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Hubungan Keluarga :

Menerangkan bahwa :

Nama Penderita :

Umur :

Nomor Kartu :

Nomor Telp / HP :

Alamat :

Diagnosis :

Tanggal Masuk :

Tanggal Keluar :

Telah mendapat pelayanankesehatan dari tanggal………………………….

sampai……………….

Lopok, 2017
Yang Membuat Pernyataan

___________________________