PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KESUNEAN
Jl. Kesunean 41 tlp. (0231) 202601 cirebon 45114

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang Bertanda Tangan dibawah ini menerangkan :

Nama : ..................................................................................................... L/P

Umur : ........................................ Tahun

Pekerjaan : ...................................................

Alamat : ...................................................

...................................................

Perlu istirahat karena sakit, selama : ……… ( ……. ) hari terhitung mulai tanggal

…………….. s/d ………………………

Harap yang berkepentingan maklum adanya.

Cirebon, ……………………….. 20 ….

Dokter Pemeriksa