PEMERINTAH KOTA CIREBON

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KALITANJUNG

Jalan Kalitanjung No.20 Telp.483883 Cirebon 45143

SURAT KETERANGAN SAKIT

No. : / 0501 / / 2011
Bersama ini kami menerangkan bahwa:
Nama
: ..
Umur
: Tahun
Alamat
: .
Memerlukan istirahat selama . (..) hari karena sakit, terhitung tanggal :
.. s/d
Harap yang berkepentingan maklum adanya
Cirebon, ..
Dokter yang memeriksa
____________________
PEMERINTAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KALITANJUNG

Jalan Kalitanjung No.20 Telp.483883 Cirebon 45143

SURAT KETERANGAN SAKIT

No. : / 0501 / / 2011
Bersama ini kami menerangkan bahwa:
Nama
: ..
Umur
: Tahun
Alamat
: .
Memerlukan istirahat selama . (..) hari karena sakit, terhitung tanggal :
.. s/d
Harap yang berkepentingan maklum adanya
Cirebon, ..
Dokter yang memeriksa
____________________
PEMERINTAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KALITANJUNG

Jalan Kalitanjung No.20 Telp.483883 Cirebon 45143

SURAT KETERANGAN SAKIT

No. : / 0501 / / 2011
Bersama ini kami menerangkan bahwa:
Nama
: ..
Umur
: Tahun
Alamat
: .
Memerlukan istirahat selama . (..) hari karena sakit, terhitung tanggal :
.. s/d
Harap yang berkepentingan maklum adanya
Cirebon, ..
Dokter yang memeriksa
____________________