No : Tanggal : No : Tanggal : No : Tanggal : No : Tanggal :

No RM : No RM : No RM : No RM :
Nama : Nama : Nama : Nama :
Umur : Umur : Umur : Umur :
Alamat : Alamat : Alamat : Alamat :

Pemeriksa : Pemeriksa : Pemeriksa : Pemeriksa :

Diagnosa : Diagnosa : Diagnosa : Diagnosa :

R/ R/ R/ R/

TTD Pemberi TTD Penerima TTD Pemberi TTD Penerima TTD Pemberi TTD Penerima TTD Pemberi TTD Penerima
Diisi oleh Farmasi Diisi oleh Farmasi Diisi oleh Farmasi Diisi oleh Farmasi

Telaah Ya Tidak Tindak Telaah Ya Tidak Tindak Telaah Ya Tidak Tindak Telaah Ya Tidak Tindak
Resep Lanjut Resep Lanjut Resep Lanjut Resep Lanjut
Kejelasan Kejelasan Kejelasan
Kejelasan tulisan
tulisan tulisan tulisan
Benar nama Benar nama Benar nama Benar nama
pasien pasien pasien pasien
Benar nama Benar nama Benar nama
Benar nama obat
obat obat obat

Benar dosis Benar dosis Benar dosis Benar dosis

Kesesuaian obat Kesesuaian obat Kesesuaian obat Kesesuaian obat

dengan dengan dengan dengan
formularium formularium formularium formularium

Petugas Petugas Petugas Petugas

Pemberian Informasi Obat Pemberian Informasi Obat Pemberian Informasi Obat Pemberian Informasi Obat

Nama/sediaan Nama/sediaan Nama/sediaan Nama/sediaan

Dosis/Aturan Dosis/Aturan Dosis/Aturan Dosis/Aturan
pakai pakai pakai pakai
Kadaluarsa Kadaluarsa Kadaluarsa Kadaluarsa

Efek Samping Efek Samping Efek Samping Efek Samping

Penyimpanan Penyimpanan Penyimpanan Penyimpanan
obat obat obat obat

Petugas Pasien Petugas Pasien Petugas Pasien Petugas Pasien