No : / PKM-Cds / /2020
Yang bertand tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………………..
Umur : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
Pada Saat pemeriksaan Jasmani, saat ini dalam keadaan SEHAT ,surat keterangan ini di gunakan
Untuk :
1. ……………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………….
Harap yang berkepentingan maklum.Terima kasih
Cadasari, ……………………. 202 ….
Dokter Pemeriksa
TD ……………….. mmHg
BB ……………….. Kg
TB ……………….. Cm
NIP. 19690711.200604.1.006
NIP. 19690711.200604.1.006