Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

UPT PUSKESMAS DTP CADASARI


KECAMATAN CADASARI
Jl. Raya Serang KM .05 CadasariPandeglangTlp. (0253) 204243
P A N D E G L A N G

No : / PKM-Cds / /2020
Yang bertand tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………………..
Umur : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
Pada Saat pemeriksaan Jasmani, saat ini dalam keadaan SEHAT ,surat keterangan ini di gunakan
Untuk :
1. ……………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………….
Harap yang berkepentingan maklum.Terima kasih
Cadasari, ……………………. 202 ….
Dokter Pemeriksa
TD ……………….. mmHg
BB ……………….. Kg
TB ……………….. Cm

NIP. 19690711.200604.1.006

SURAT KETERANGAN SEHAT


PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
UPT PUSKESMAS DTP CADASARI
KECAMATAN CADASARI
Jl. Raya Serang KM .05 CadasariPandeglangTlp. (0253) 204243
P A N D E G L A N G
No : / PKM-Cds / /2020
Yang bertand tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………………..
Umur : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
Pada Saat pemeriksaan Jasmani, saat ini dalam keadaan SEHAT ,surat keterangan ini di gunakan
Untuk :
1……………………………………………………………………………………….
2……………………………………………………………………………………….
Harap yang berkepentingan maklum.Terima kasih
Cadasari, ……………………. 202 ….
Dokter Pemeriksa
TD ……………….. mmHg
BB ……………….. Kg
TB ……………….. Cm

NIP. 19690711.200604.1.006

Anda mungkin juga menyukai