PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUBANG

UPTD PUSKESMAS DTP CIBOGO
JALAN RAYA CINANGSI KECAMATAN CIBOGO NO.53 (0260) 414217

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : / PKM-CBG / KIR / XII /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ...........................................................................
Umur : ...........................................................................
Jenis Kelamin : ...........................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................
Alamat : ...........................................................................
Guna Keperluan : ...........................................................................

Pada PEMERIKSAN FISIK SAAT INI dalam keadaan SEHAT / TIDAK SEHAT, Surat Keterangan ini
dibuat atas dasar pemeriksaan Tensi, nadi, Respirasi,Suhu apabila tersebut kelainan diluar pemeiksaan tersebut
diluar tanggung jawab PUSKESMAS. Demikian surat ini dibuat dapat digunakan sebagaimana mestinya
.Terimakasih
1. Tinggi Badan : ..................... Cm
2. Berat Badan : ..................... Kg
3. Tekanan Darah : ..................... Mmhg
4. Buta Warna : YA / TIDAK
5. Golongan Darah : A / B / AB / O
6. Suhu : ..................... oC
7. GDS : ..................... Mg/DL
8. CHOL : ..................... Mg/DL
Cibogo, ................................... 2022
Tanda Tangan Yang Diperiksa Pemeriksa

............................................ dr. TIRAMA.E.SILALAHI

NIP. 19771010 200604 2 046