LAMPIRAN 37.

SURAT JAMINAN PELAYANAN PERAWATAN

PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBANGKI
Jl. Raya Sebangki Kecamatan Sebangki Kabupaten Landak Kode Pos 79358
E-mail. puskesmas.sebangki@gmail.com

SURAT JAMINAN PELAYANAN PERAWATAN (SJPP)

NOMOR : / /SJPP/PKM-SBK/20

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama Pasien :......................................................................................

Umur :......................................................................................
Nomor JKN/KIS/JAMPERSAL :......................................................................................
Tanggal Masuk :......................................................................................
Tanggal Keluar :......................................................................................
Diagnosa :......................................................................................
......................................................................................
Keadaan setelah Keluar :......................................................................................
Bersama ini terlampir masing-masing :
1. Kartu JKN/KIS/JAMPERSAL
2. KTP
3. Kartu Keluarga
4. Catatan Dokter
5. Catatan Keperawatan
6. Status Pasien

Demikian surat bukti Pelayanan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
perlunya.

Pelayanan tersebut Sebangki,................................20

Telah diterima keluarga Dokter yang merawat

(*...................................................) (…………………………………...)

Keterangan:
*Tanda tangan Peserta /Anggota Keluarga