SURAT PENGIRIMAN PENDERITA SURAT PENGIRIMAN PENDERITA

(RUJUKAN) (RUJUKAN)

Nama : ..................................................L/P Nama : ..................................................L/P

Umur : .............. tahun Umur : .............. tahun
Alamat: ...................................................... Alamat: ......................................................
................................................................... ...................................................................
TK/SD : ....................................................... TK/SD : .......................................................
Kelainan : Kelainan :
a. Gigi berlubang/goyang a. Gigi berlubang/goyang
b. Gusi bengkak/berdarah b. Gusi bengkak/berdarah
c. Lain-lain c. Lain-lain
Dirujuk: ....................................................... Dirujuk: .......................................................

Bandung,.............................. Bandung,..............................

( ................................................ ) ( ................................................ )

SURAT PENGIRIMAN PENDERITA SURAT PENGIRIMAN PENDERITA

(RUJUKAN) (RUJUKAN)

Nama : ..................................................L/P Nama : ..................................................L/P

Umur : .............. tahun Umur : .............. tahun
Alamat: ...................................................... Alamat: ......................................................
................................................................... ...................................................................
TK/SD : ....................................................... TK/SD : .......................................................
Kelainan : Kelainan :
a. Gigi berlubang/goyang a. Gigi berlubang/goyang
b. Gusi bengkak/berdarah b. Gusi bengkak/berdarah
c. Lain-lain c. Lain-lain
Dirujuk: ....................................................... Dirujuk: .......................................................

Bandung,.............................. Bandung,..............................

( ................................................ ) ( ................................................ )
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN KADER DI SEKOLAH

BULAN : TAHUN :
BPG :
Nama Kader :
TK/SD :
Kelas :

No. Kegiatan Anak

1 Penyuluhan
2 Pemeriksaan
3 Pengobatan sederhana
4 Rujukan
 JADWAL KEGIATAN KADER KESEHATAN GIGI DAN MULUT
BULAN………………..….… TAHUN…………….

Tindak PJ
No. Tanggal Nama Kegiatan Lokasi Jumlah Sasaran Proses Selesai Lanjut Kegiatan TTD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31