Anda di halaman 1dari 1

KLINIK BIDAN NETY, SST.M.

Kes
No. SIPB : 503/554/Dinkes/BD/2017
Kelapa Dua rt.001/004 Desa Jayasakti, Kec. Muaragembong kab. Bekasi 17730

Tanggal : .................................
No. Reg : ................................

HASIL PEMERIKSAAN USG IBU HAMIL

Nama :............................................................
Umur :............................................................
Alamat :............................................................

Trisemester I Berat Badan : ......... Kg

 Kantong Kehamilan :+ / - Tekanan Darah : ..........mmHg


 Embrio :+ / -
 Pulsasi Jantung :+ / -
 CRL : ....................... cm

Trisemester II / III

 Letak : a. Kepala / Sungsang


b. Lintang / Oblique
c. Punggung = Ka / Ki
d. Pulsasi Jantung = + / -
 Pergerakan : + / -
 Antropometri : BPD : ........................ mm
AC : ........................ mm
FL : ........................ mm

Taksiran Berat : ........................ gram

 Cairan Ketuban : cukup / kurang / banyak / tidak ada


 Plasanta : fundus / corpus / SBR
depan / belakang / kanan / kiri
 Jenis Kelamin : L / P
 Kelainan : .................................................
 Taksiran Lahir : .................................................
 Kesimpulan : .................................................
 Saran : .................................................

Anda mungkin juga menyukai